患者，男，38岁，因黑便4天，呕血1天入院。患者无明显诱因下出现解成形黑便1次，量约mL，呕吐咖啡色胃内容物2次，量约mL，夹有少量暗红色血块及鲜红色血丝，伴乏力、头晕。
既往：痛风病史8年，长期服用苯溴马隆降酸。
查体：贫血貌，睑结膜苍白，心肺查无异常。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双手指、双踝部见多个痛见石，无破溃，双下肢无水肿。
检查：红细胞2.94×10^12/L，血红蛋白68g/L，红细胞比容24.4%，尿素17.32mmol/L，肌酐μmoI/L，尿酸μmoI/L，隐血试验（呕吐物）±，胃镜示：十二指肠球部溃疡；反流性食管炎。
诊断：上消化道出血。治疗：予禁食，抑酸护胃（奥美拉唑、磷酸铝凝胶），营养支持（能量合剂），补充血容量（红细胞悬液、血浆)等。
2天后，患者出现指、踝关节明显红肿，疼痛难忍，局部皮温升高，活动受限，伴全身发热，T38.6℃。
复查红细胞3.62×10^12/L，血红蛋白81g/L，红细胞比容27.9%，尿素13.0mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸umol/L，ESR48mm/h，CRP50mg/L，考虑痛风发作。
予停用奥美拉唑，换为碳酸氢钠、塞来昔布、西咪替丁口服，扶他林外用后，患者关节肿痛症状减轻。
PPI会诱发痛风发作吗？本例患者有痛风病史，入院经输血、抑酸等治疗后，出现关节肿痛，尿酸、CRP升高，ESR增快，痛风急性发作，临床考虑：输血或使用质子泵抑制剂（PPI），与痛风发作存在一定关联性。红细胞悬液，是将血浆分离后，加入葡萄糖、腺嘌呤、枸橼酸钠、甘露醇等添加稀释液所制，痛风发作，可能与输血致腺嘌呤和酸性物质进入体内有关。PPI，是一类作用于H+-K+-ATP酶的强效抑酸药，常用的品种包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，广泛应用于消化道出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胰腺炎、反流性食管炎等疾病。其诱发痛风发作可能的机制为，PPI在通过抑制H+-K+-ATP酶起到抑制胃酸作用的同时，对肾脏也产生抑制作用。而人体内约2/3的尿酸由肾脏排泄，当PPI的使用影响到Na＋、K＋的转运及H＋的分泌，肾脏的酸碱微环境也发生相应的改变，进而导致体内尿酸水平升高。本例患者还因为消化道出血，饮食受到限制，导致体液相对不足，肾脏排泄减少，体内酸碱平衡紊乱；大量血液残存于肠道无法排除，导致血红蛋白分解产物被肠道重新吸收，尿酸相应产生增加；消化道出血后情绪紧张，机体出现应激状态。重重原因，导致痛风的发生。如何解决这个问题？消化道出血合并痛风的患者，为使病情快速缓解，避免痛风急性发作，在治疗上应：1.低嘌呤饮食，每日饮水量保证在0ml以上，避免因尿量减少引起的尿酸增高，酌情给予碳酸氢钠（0.5~1g，tid）碱化尿液，也有微弱的降尿酸作用。2.若症状较轻，应首选非甾体药物外用剂型，如扶他林、吲哚美辛巴布膏等缓解症状。3.在PPI类药物使用期间，应动态监测血尿酸变化，密切观察大便颜色、进食等情况，避免再次发生活动性出血。若出现全身发热、关节肿痛或不明原因尿酸升高，应考虑到PPI引起的可能性，避免不必要地使用抗生素，及时调整抑酸药物，或换用H2受体阻滞剂（H2RA）。4.H2RA，主要用于十二指肠溃疡和胃溃疡，不能耐受或不适合PPI治疗的患者。能选择性地阻断壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少。目前代表药物雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁、尼扎替丁，已广泛用于临床。5.在消化道出血期间，出现痛风急性发作在治疗上存在一定矛盾，但治疗痛风用药引起再发出血率低。痛风急性期，非甾体类抗炎药为各指南的一线用药，如塞来昔布（mg，bid）。对于非甾体类抗炎药使用存在禁忌（如中重度慢性肾脏病、活动性消化性溃疡等病史）患者，可考虑口服小剂量秋水仙碱（1.5～1.8mg/d）治疗。对于同时对NSAIDs及秋水仙碱有禁忌的患者，可选择关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗；需慎重使用PPI类药物。6.若局部出血已停止，并有凝血块覆盖时，说明病情相对稳定，给予COX-2抑制剂，其疗效和安全性更好，如依托考昔（mg，qd）；或短期单用地塞米松（5mg，qd，iv），可起到同样有效的镇痛作用。对于一次大量输血、有痛风病史和反复输血的患者，最好采用洗涤红细胞为宜。洗涤红细胞是将全血经离心去除血浆及白细胞，用生理盐水洗涤3～4次，最后加ml生理盐水悬浮，同时去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂、增塑剂和微小血块等，可显著降低各种不良反应的发生率。编辑：鹤儿题图：图虫创意参考文献：1.何志钧,梁运啸,梁列新.质子泵抑制剂治疗上消化道出血对痛风复发的影响[J].医学信息.年1月第32卷第1期.2.王淑玲,姜葵,陈鑫等.质子泵抑制剂诱发痛风性关节炎急性发作病例回顾并可能机制分析[J].世界华人消化杂志.,25(9):-.3.李媛,高玉强,姜志,曲海霞,张巍巍,马晓莹,战淑慧.质子泵抑制剂致痛风复发2例[J].中国药物应用与监测.;13:63-64.4.高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,,56(3):-.预览时标签不可点文章已于修改推荐文章
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