正确询问病史很重要
StephenC.Pflugfelder教授：在临床上遇到真正难以诊断的患者的情况很少见，大多数干眼、过敏或感染的患者临床特征比较明显，但偶尔也会出现很难区分的情况。
KofflerVisionGroup教授：如果想得到精准的诊断，对于病史和体征的询问非常重要。患者主要的眼部不适主诉是什么？发生了多长时间？有什么感受和症状？家里的其他人是否有类似的问题？患者是否有任何可能导致这些不适症状的全身性疾病？例如类风湿性关节炎、红斑狼疮或血管疾病等免疫系统疾病。患者是否有严重的过敏性疾病，或与牛皮癣有关的任何皮肤病问题？后者表明患者可能有过敏的异常倾向。
当难以确定是干眼还是过敏时，症状能带来一些提示。干眼症通常会产生灼热，眼痒或异物感，并可能产生光敏感；过敏通常与流泪和眼痒有关，并且可能伴随季节性或环境中的过敏原出现一起发生。左图：过敏性结膜炎的急性病例。中间：继发于眼部化妆的过敏性结膜炎，检查时并未立即显现。右图：过敏性结膜炎，结膜水肿。（图片由BruceKoffler教授提供）
除此以外，询问患者的服药史也非常重要。患者是否服用抗胆碱能药，抗组胺药或神经毒素类药物治疗神经性疼痛？其中一些具有显著的干燥效果。如果事实证明全身用药会导致患者出现干眼问题，可以要求患者的内科医生将药物转换为不会使眼睛干涩的药物，或者减少剂量，或者停药一小段时间。积极寻找病因非常重要，这决定询问病史时能否得到非常有用且精准的信息。
随着电子记录管理等新型技术与系统的深入挖掘，针对病因的寻找会带来翻天覆地的变化，医生更容易获得可靠的有价值的信息，甚至能判断出尚未被诊断出的疾病。
StevenE.Wilson教授：大多数情况下区分过敏或干眼、感染并不难。仔细的询问病史、检查体征，加上经验丰富的眼科医生便能够确定到底属于哪种情况。大多数时候这三种情况单独存在并以不同方式呈现。然而，有时很难确定是干眼还是过敏，或两者兼而有之。因为一方可能会加剧另一方，并且症状可能会有一些重叠。患者甚至可能同时患有干眼，过敏和感染。患者可能患有慢性干眼的睑缘炎，并且每年也会出现过敏症状。
过敏VS干眼
除了症状和体征，荧光素钠染色可以帮助区分干眼和过敏;过敏性结膜炎很少在眼表着染。
左上图：干眼经典的劣质染色。中间和右边：干眼症的表面暴露
在很难确定是干眼还是过敏的情况下，患者的症状能给很多提示。干眼患者通常会有灼热感或眼痒或异物感，甚至还有敏感性，人工泪液可以缓解这些问题。如果是过敏，患者通常会有流泪和眼痒，并且可能会出现季节性恶化，或者当患者受到过敏原如猫或某些草或花的刺激时会恶化。
如果患者有红眼、结膜水肿、水样分泌物和眼痒，可以基本肯定为过敏性结膜炎，这种症状较为明显。那么，如果症状不明显的情况下如何诊断呢？患者眼睛不是很红，但看起来有发炎症状，医生便要怀疑患者到底是过敏还是干眼？此时，就要从详细病史中探寻蛛丝马迹：患者有什么症状；眼痒是否属于全身综合症的一部分，这将使判断更倾向于过敏；是否有季节性；眼结膜是否会定期出现非常红的情况，通常干眼并不会多次出现结膜发红。根据病史和检查结果，临床医生对季节性过敏的判断更容易一些，一年中正值过敏高发时间，并且眼痒是主要症状，这种情况不太可能是干眼问题。
尽管干眼也存在潜在的炎症，但这种炎症是从病理层面的诊断。干眼患者眼巩膜部分不一定会看到发红，但是做结膜活检或泪腺活检时，就会看到炎症的基本病理变化。相比之下，过敏患者通常会将充血作为其体征的一部分。结膜的瘙痒和充血可能不是恒定的，会复发。此时，从患者的既往史中寻找他是否有其他过敏史就尤为重要，例如对花草或某些食物过敏，或有其他与过敏相关的疾病，如皮炎或哮喘。有些患者患有严重的眼痒、流泪和发红，但之前从未发生过这种情况，患者不相信自己有过敏反应，只是因为这对他来说是罕见的，但确实每个人都可能患有过敏性结膜炎。
临床检查之外的诊断策略
如果症状和体征很不明显，并且在检查后仍然不确定患者是否有干眼或过敏（或两者兼而有之），还有两个选择：可以进行测试，或观察患者对特定治疗是否有反应。
左：干眼患者的染色较差。右：干眼显示弥漫性染色。
使用荧光素钠和丽丝胺绿等诊断染料进行检测可以帮助区分干眼和过敏。在过敏性结膜炎中，眼睛表面很少染色，但在干眼中，角膜和结膜可能会染色。泪膜破裂时间也可以帮助澄清患者问题的本质。干眼的泪膜破裂时间很快，不到8秒，而在大多数情况下，过敏会导致泪膜破裂时间不受影响。然而确实有一些慢性过敏可能不是这种情况，但眼急性季节性过敏发作时，泪膜破裂时间不会受到影响。
如果上述检查仍然无法确定过敏或干眼，那么最常见的方法是通过初始治疗来观察患者是否从中受益。通常最经济的初始治疗是一种局部抗组胺药物，观察是否可以减轻症状。如果症状非常严重，诊断更趋向于过敏，就给患者一个皮质类固醇药物和抗组胺药。如果患者对药物有显著反应，可以确定主要问题是过敏。
如趋向干眼或趋向过敏都不明显，可以采取保守的方法让患者的患眼润滑起来，暂先不使用皮质类固醇药物，可以使用局部抗组胺药滴剂或联合使用抗组胺药和肥大细胞稳定剂，这些都不会造成任何伤害。
揭开感染的面纱
确保任何感染都能被明确诊断至关重要，因为感染可能会对眼睛造成损害并且可能会传染。常见的眼感染性疾病是病毒性结膜炎。
对于是否按照眼部感染来处理，有一个令眼科医师纠结的情况是难以确诊的早期病毒性结膜炎。患者刚刚开始出现症状并且只有些许充血。大多数情况下，不会考虑是干眼，但却会在过敏和早期病毒性结膜炎之间犹豫。
细菌感染通常伴有脓性分泌物。左：乳头状结膜炎伴细菌感染。眼睑有凹凸不平的外观。中间：黏液分泌物的细菌性结膜炎。右：细菌性睑结膜炎腺体堵塞。
如果患者患有早期病毒性结膜炎，这些症状可能有点非特异性，眼红和流泪症状与过敏相似。而在典型的、后期的病例中，病毒性结膜炎可能会有非常明显的结膜滤泡反应。在某些情况下，结膜上的伪膜可能需要剥离。在角膜上皮中可见点状糜烂或浸润，10~14天后，可能会发现小的上皮下浸润。
如果症状更倾向于病毒感染，可以使用二代腺病毒检测器，这是一种快速的主流的诊断测试，可以证实泪液或结膜中是否存在腺病毒抗原。如果显示阳性，将更加肯定病毒性结膜炎的诊断。除腺病毒外，其他病毒性结膜炎唯一存在的病毒是疱疹病毒，非常罕见，也可能使角膜受累。通常情况下，病毒性结膜炎病程按常规发展会持续7到10天。实际上时间也是鉴别病毒感染和过敏的重要部分。如果患者已确定这种症状持续存在，长时间眼痒，那么是过敏而非慢性感染的可能性非常大。并且，如果用抗组胺药治疗过病毒性结膜炎且不能解决患者存在的问题，那么可以明确地调整方案，在最快时间内诊断并治疗病毒性结膜炎。如果没有进行过抗组胺药治疗，患者在此时仍有症状，可以做更多的检查，并开始调整用另外的方法治疗。
在难以决断时，仔细回顾病史对病毒性结膜炎的诊断大有益处。患者可能会反映在工作、学校或家中接触过红眼的人，在病毒性结膜炎流行期间，30％~50％的人会意识到他们接触过红眼的人。这使得鉴别诊断变得容易一些。
一旦确诊，疱疹病毒的病毒性结膜炎有很好的抗病毒药物治疗，但对于腺病毒感染的结膜炎没有特定的治疗方法。只能告诉患者他或她有这个病，并警告患者小心不要污染另一只还未发病的眼睛，以及避免传染给其他人。通常建议患者留在家中工作或学习。
病毒VS细菌
虽然不太常见，但细菌性结膜炎也是令人困扰的存在。当谈到干眼、过敏、感染不易鉴别时，它取决于所谈的感染类型。角膜炎通常不会与过敏相混淆，但在某些情况下，患有过敏性结膜炎的患者可能有足够的角膜受累而导致浸润。这就需要继续判断患者是否只是过敏还是患有继发性细菌感染。如果无法确定，就有必要进行细菌培养并治疗感染，同时监测对治疗的反应。
左图：细菌性结膜炎导致睑结膜穹隆位置更低伴随分泌物。右图：细菌性结膜炎中明显的结膜血管充血反应
分泌物可以帮助区分过敏和感染，如果是带有大量黏液的脓性分泌物，更倾向于诊断为感染。如果是清澈、水样的分泌物并伴有重度眼痒，更倾向于诊断为过敏。
一旦发现脓性分泌物，要考虑使用抗生素。严重的干眼有时可伴有分泌物，事实上，这些患者可能已经倾向于发展为细菌性结膜炎。因此，如果干眼并伴随很多脓性分泌物，治疗可用局部抗生素，治疗方式与细菌性结膜炎类似。否则，应尽量避免使用抗生素，虽然不会造成任何伤害，但价格昂贵，而且日久会增加耐药性。如果有诊断困难的患者，需要排除某种形式的感染，那么细菌培养会非常有帮助。在决定是否合适细菌培养时，病程是一个重要的考虑因素。如患者长期（三个月以上）有这样的症状，可以毫不犹豫地做细菌培养。如患者只有24小时或48小时的病程，通常不会做细菌培养。
某些细菌性结膜炎可以是持续且慢性的。临床上常有这样的患者，接受过干眼或过敏性结膜炎的治疗——尽管衣原体结膜炎的症状和体征与过敏性结膜炎有些不同。在医生看来，持续性滤泡性结膜炎的存在应始终提高衣原体感染的可能性，可以进行衣原体培养和免疫荧光检测。如果没有检查的条件，通常会假设患者患有衣原体感染而进行治疗，例如在四到六周内每天两次口服mg强力霉素。
较新的主流检测方法
近年来，针对干眼和其他相关的疾病的一些新的主流检测方法已经可用，但医生对于这些检测方法带来的帮助感觉甚为复杂。第二代腺病毒检测器可以帮助确认腺病毒的存在，疱疹病毒检测也可以帮助治疗疑难病例。在门诊有这些方法很方便、实用。如果所有的症状体征表明这是腺病毒感染，并且得到了第二代腺病毒检测器诊断测试，充分说明了诊断的正确。
原发性单纯疱疹。区分过敏反应和早期病毒性结膜炎很重要。如果问题是单纯疱疹却错误地使用皮质类固醇治疗，则可能导致问题恶化。
其他辅助区分干眼，过敏和感染的检测手段的实用性还有待观察。如果泪液渗透压升高并伴有其他发现，如泪膜破裂时间加快或眼睛少许着染，这对干眼来说是非常有意义的补充诊断测试，但是也只有在结果绝对明显的时候才有价值。如果结果模棱两可，那么治疗仍将基于临床。同样，如果基质金属蛋白酶9的检测水平很高，它将补充临床诊断。然而另一方面，过敏或病毒性结膜炎中基质金属蛋白酶9的增加可能也足以使检测呈阳性，它最大问题在于它是非特异性的，因此其测试的特异性还有待确定。如果有更多特定的分子标记可以进行测试，来充分确诊干眼或过敏，不失为一种良策。
使用类固醇激素的是是非非
皮质类固醇药物在许多情况下都有帮助，但也有许多弊端。如果是细菌感染，在考虑使用类固醇之前，需要先在眼睛上滴注抗生素1~2天，这样有助于对患者情况有更好的理解与处理。在这24小时内，可以从细菌培养中获取信息，进而更好地判断患者的主要问题在于什么，以及处理方式是否正确，稍后再使用皮质类固醇药物。
皮质类固醇药物对于干眼患者效果很好，或者患者是症状较明显的过敏。皮质类固醇也可以很好地抑制由病毒性结膜炎引起的炎症，但这种做法仍然具有争议。另一方面，用皮质类固醇药物治疗细菌性结膜炎是不可取的。细菌性结膜炎非常罕见，它通常只见于患病或老年人或者患有咽炎或中耳炎的儿童。皮质类固醇激素的作用快速有效，但为什么不能一直使用该药物？因为长期使用会引起白内障、青光眼，并增加感染风险等。
交织的疾病，综合的治疗
有不少情况，一种疾病会导致另一种疾病的发生。如过敏可能最终睑板腺堵塞，而睑板腺感染了葡萄球菌可能导致麦粒肿或慢性传染性睑缘炎或结膜炎。长期佩戴隐形眼镜以及使用不同的消毒剂，可继续引起睑缘炎，包括感染性和非感染性。干眼有50％的可能性与睑板腺炎有关。因此，很多时候疾病不是单独存在，内有千丝万缕的因果联系。
治疗时为什么要优先考虑感染的问题，除非非常确定它不是感染。因为过敏或干眼治疗怠慢不会延误病情，但如果感染继续发展，可能会进一步发展至瘢痕，甚至可能会发展为溃疡。因此，当遇到多个问题交叉存在时，请首先治疗感染；病情得到控制之后，使用类固醇或特定的抗生素来治疗睑板腺炎的炎症成分；使用夜间软膏也可以帮助患者在夜间获得良好剂量的抗生素。
过敏性结膜炎有时会导致干眼，患有全年过敏症的患者往往更容易导致干眼。眼结膜发生持续的特应性改变，并伴有刺激和瘙痒，尽管有时症状并不突出。但是根据检查提示他们可能患有过敏性结膜炎，同时这种情况下的患者也会出现干眼症，所以必须同时治疗过敏性结膜炎和干眼。
极少情况下会遇到集合干眼、过敏和感染的患者，所以治疗要专注于最应该 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”
治白癜风去哪里治北京治疗白癜风的中医院哪家好
