编者按
增生性瘢痕的形成多由损伤累及真皮深层引起，如深II度以上的烧伤、切割伤、皮肤严重感染等，其治疗是临床难点之一。近十几年来，激光等光疗技术成为瘢痕治疗的非手术热门技术，并逐步为患者和瘢痕治疗医生所接受。其中包括CO2激光、强脉冲光、染料激光等。随着人们对激光技术的了解不断深入，其治疗效果在其他疾病中也得到了肯定。
本刊邀请南医院（医院）整形激光美容科科主任谭军教授为本期主编，集结多位专家，集中阐述了点阵CO2激光在增生性瘢痕中的应用机理探索与临床实践进展、肥厚增生性瘢痕的多技术联合治疗方案、瘢痕早期干预中的两种激光比较、儿童早期增效性瘢痕激光治疗的探索、以及激光在黑色素痣治疗中的应用进展，为激光在整形美容领域的临床实践提供参考。
左熠玮1,2（综述）,谭军2（审校）
1.南华大学衡阳医学院；2.医院、湖南医院整形＆激光美容科
本文发表于《中国医疗美容》年第8期
DOI：10./j.issn.-..08.
激光治疗黑色素痣的基础及临床应用
2.1Q开关激光
Q开关激光治疗黑色素痣是基于“选择性光热分解作用”原理，“选择性光热分解作用”原理由Anderson和Parrish于年提出。黑素小体受到激光作用后温度瞬间升高，导致蛋白质、核苷酸、类脂膜的变性、细胞凝固性坏死、局部蒸发，并且与组织相互作用形成光机械冲击波及光化学生物刺激，最终破坏细胞[4][5]。临床上常用的调Q开关激光有倍频Nd：YAG激光（nm）、红宝石激光（nm），翠绿宝石激光（nm）和Nd：YAG激光（nm）等。短波长可用于浅表的黑素小体，长波长可用于真皮的黑素小体。nm脉冲激光对色素小体有摧毁性的作用，但对产生色素小体的黑素细胞仅有很轻微的损伤，这些黑素细胞在治疗后仍会恢复其生理活性，所以，治疗色素病变的最佳波长区域是红色和近红外波段（约~nm），这个波段的光可被黑色素选择性光热的吸收的较多，有着较深的皮肤穿透度[6]。
Eggen等[7]对不同激光和激光组合治疗各型先天性黑色素痣的回顾研究中，单独使用Q开关激光治疗黑色素痣并发症的几率很低，为1.4%，短期疗效良好，但从长期随访来看疗效一般，复发率高。ALMutairi等[3]对小型及中型先天性黑色素痣的治疗的回顾性研究中，Q开关红宝石激光（nm）是最常用的治疗激光。Kishi等[8]用Q开关红宝石激光治疗婴幼儿中巨型先天性黑色素痣9例，平均治疗次数9.6次，在所有患者中，病变颜色改善均大于80％。Minakawa等[9]用Q开关红宝石激光治疗18例小型及中型先天性黑色素痣患者，平均需要18.7次治疗才能获得满意的结果。Imayama[10]等观察了10例大型黑色素痣被Q开关红宝石激光治疗后病理学上的变化，其中8例的长期随访结果良好，其病理结果显示皮肤下（1.11±0.35mm）仍可见残留的痣细胞。
Q开关翠绿宝石激光（nm）和Nd：YAG激光（nm）治疗黑色素痣的报道相对于Q开关红宝石激光（nm）要少很多。Kim等[11]使用Q开关翠绿宝石激光（nm）治疗53例先天性黑色素痣，其中16例联合了点阵CO2激光治疗；使用观察者评分法（0-4分法），56位患者平均改善得分为2.±1.13，仅使用翠绿宝石激光（nm）进行治疗的患者评分为2.43±1.07，p=0.。Kim等[12]采用Nd:YAG激光（nm）治疗例小型黑色素细胞痣，70%的患者在治疗一次后病灶被基本去除。Grevelink等[13]使用光斑大小3.0mm，6.0J/cm2的Nd：YAG激光（nm）与光斑大小5.0mm，6.0J/cm2的Q开关红宝石激光(nm)对比治疗5例先天性黑色素痣，发现Q开关红宝石激光(nm)的疗效更好。理论上，波长越长的激光，激光穿透越深，意味着激光治疗的深度越深，有趣的是，Grevelink从真皮乳头层的顶端测量激光单次治疗后的最大破坏深度，Nd：YAG激光（nm）为0.20mm而Q开关红宝石激光器（nm）为0.40mm，这个结果与我们以前的认识有不同。目前，没有检索到Q、Q和Q三种Q开关激光治疗黑色素痣的疗效对比研究文献。
2.2剥脱类激光
CO2激光和Er∶YAG激光分别发射10nm与nm波长的光，可被含水组织高度吸收，通过精准的气化直接剥脱破坏痣细胞。水对铒激光的吸收性比CO2激光强约20倍，因此就穿透深度来说，CO2激光远远要比铒激光深。而点阵这种治疗模式是以局灶性光热作用为原理，将激光光束直径调节到数百微米以下，激光能经过表皮穿透进入真皮，产生一系列柱状热变性区或穿透皮肤形成真正的孔径，周围皮肤组织保存完好。治疗区称为显微治疗区（Microtreatmentzones，MTZ），每一个MTZs区域表皮和真皮内可见坏死物质，这些坏死物质是光热作用下的微小表皮热损伤坏死物，称为显微表皮热变性坏死物（MicroscopeEpidermalNecroticDebris，MENDS），MENDS包括黑素、弹力纤维、真皮组织等，它形成后逐渐向角质细胞迁移排出体外，而环绕这些MTZs区域周围的正常皮肤组织，热损伤非常轻微，利于创面愈合，增快皮肤修复速度，达到组织重塑的目的。点阵激光能够刺激角质形成细胞迁移，增加表皮更替速度，促进真皮的黑素成分排出[14]。
陈辉等[15]用Er:YAG激光治疗16例小儿上唇先天性黑色素痣，黑痣大小范围为0.5×0.5~1.5×1.7cm。平均治疗次数11.2次，有5例最终消退超过80%，其中13例出现皮肤质地改变，2例出现浅表性瘢痕，1例出现色素脱失，1例出现增生性瘢痕。顾逸飞等[16]使用超脉冲点阵CO2激光或铒激光治疗22名儿童眼睑及眼周的先天性黑色素痣，总有效率为41%，3例患者出现色素脱失。富秋涛等[17]用超脉冲CO2点阵激光治疗先天性巨痣40例，有效8例（颜色消退50%~70%），显效18例（颜色消退70%~90%），治愈14例（颜色消退90%）；术后随访6个月,无一例患者出现复发，2例瘢痕形成，4例色素减退，所有皮损治疗后均有暂时的不同程度的色素不均及肤质改变。Eggen等[7]的回顾研究中，剥脱类激光并发症率较高，瘢痕产生率为25%，但对色素的清除率高于Q开关激光。
2.3激光的联合治疗
年Duke等[18]学者尝试用Q开关红宝石激光(QSRL)联合普通模式红宝石激光(NMRL)治疗黑色素痣，组织学证明QSRL和NMRL联合治疗可使黑色素痣的表皮-真皮连接处和真皮中的痣细胞减少更多。年Park等[19]首先报道了采用CO2激光联合Q开关红宝石激光治疗黑色素痣后，一部分学者也开始用剥脱激光与Q开关激光联合的方式治疗黑色素痣。通过剥脱类激光去除表层过多的黑素和异常黑色素细胞，然后用Q开关激光治疗深层部位的黑色素细胞。Eggen等[7]的回顾研究中，剥脱类激光联合Q开关激光无论是在短期还是长期疗效中都体现出了良好的色素清除率，且并发症发生率低于单激光治疗。Chong等[20]用超脉冲CO2点阵激光联合Q开关翠绿宝石激光（nm）治疗11例先天性黑色素痣，每6周重复治疗一次，在每次治疗后的2周和6周，使用患者及观察者评分（5分法），观察者平均评分为3.82分，患者平均评分3.73分，随访2年无一例复发。August等[21]利用超脉冲CO2点阵激光联合Nd:YAG激光，治疗中型先天性黑色素痣55例，79%的患者对疗效感到满意。
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