要点提取
做泪道探通时，要先探上泪小管，然后是下泪小点。
在垂直扩张进针至4mm以前，绝对不能水平旋转泪点扩张器，以避免损伤泪小管垂直部。
泪道探针向内侧方向前进，直到遇到硬性抵抗。向外牵拉眼睑以保证泪小管水平部未被扭曲，以免形成假道。
对于儿童来说，探针通过阻塞部位（通常在Hasner瓣），到达鼻腔之前，所经过的长度是18~20mm。
当牵引钩紧靠鼻腔外侧壁朝下鼻甲方向进入时，应垂直于手术台放置。同时还要非常清楚牵引钩的开口是朝着哪个方向的。
手术背景
先天性鼻泪管阻塞是新生儿泪溢最为常见的原因。最常见的阻塞部位就是在鼻泪管的鼻腔开口处，由于该部位存在一闭锁的Hasner瓣。其它阻塞的原因可能不典型，譬如，阻塞在鼻泪管末端、骨性鼻泪管、上颌窦的壁内部分或者在下鼻甲以下的部分。鼻泪管的末端形成一个粘膜性的管状结构，开口于下鼻甲的外侧。
从胚胎学角度来说，泪道系统在形成过程中是从近端逐渐向远端延伸的，30%的足月新生儿其鼻泪管中都有一个闭锁的（瓣膜样结构）Hasner瓣。大多数新生儿在出生6周以后，该瓣膜将自行通开，但是仍有约10%的新生儿需要泪道探通术才可以再通。对于1岁的儿童来说，其泪道的总长度约为22~24mm。
慢性泪溢必须仔细检查，以排除其他原因引起的流泪，例如，结膜炎、泪小点阻塞、泪小管狭窄、羊水性囊肿、泪囊囊肿、眼睑赘皮、睑内翻以及睑外翻等。先天性青光眼通常也伴有畏光和流泪增多症状。
羊水性囊肿，是一种很少见的疾病，它的发生是由于羊水和结膜滑液存积于Rosen-muller瓣和Hasner瓣之间，无法流出，表现为内眦区的一个蓝色的有波动感的包块，应注意与脑膜膨出和毛细血管瘤（和色素痣）相鉴别。
适应症
轻柔的按摩泪囊和泪前嵴区域，对那些有慢性或持续性流泪症状或者是因鼻泪管阻塞而出现轻中度溢脓症状的婴儿是非常有益的。泪囊区按摩法有助于治疗新生儿泪道阻塞，并且可以降低继发性泪囊炎的风险。同时，我们也推荐一种为期10天的局部抗生素滴眼液治疗。如果可能，可对分泌物进行细菌培养和药敏试验以确定抗生素的敏感性。如果出现亚急性或急性泪囊炎症象时应全身使用抗生素。
如果泪道阻塞导致的流泪症状保守治疗无效，可在患儿6~13个月时，实行泪道探通术。首次实行泪道探通术的年龄超过13个月以后，手术失败的几率急剧增加，同时为解决此问题而需要的后续治疗的次数及复杂程度也大大增加。对于持续性流脓的病例，应尽早实行泪道探通术，根据泪囊炎的严重程度，可在6个月时或更早进行。新生儿表现为羊水囊肿时应在确诊10天内进行泪道探通术。
如果泪道探通术失败（约为10%），建议再次进行泪道探通术时插入硅胶管。同样，当鼻泪道特别狭窄，探通比较困难时，也可以插入硅胶管。根据我们的经验，可在15个月或年龄更大时进行初次的硅胶植入术。多次探通及置管术后仍有持续性流泪和（或）泪囊炎者，仍然是泪囊鼻腔造口术的适应症，这要在2岁或2岁以后进行。
手术操作
麻醉后，在下鼻甲的内侧和外侧放置鼻腔棉条，提高可视度，并且减少出血。光导纤维头灯也可用于帮助观察鼻腔。镊子用来将棉条置于下鼻甲的下方及内侧。5~10分钟后取走棉条。
我们做泪道探通时，先探上泪小管，然后是下泪小点。
在使用泪点扩张器前，要先测量探针的长度，以便评估泪道到鼻腔通路的长度。使用钝头的泪点扩张器仔细扩张上泪小管，进针长度约2mm。然后使泪点扩张器平行于上泪小管水平部，水平旋转。很重要的是在垂直进针到达2mm以前，绝对不能水平旋转泪点扩张器，一避免损伤泪小管垂直部。
泪道探针向内侧方向前进，直到遇到硬性抵抗。向外牵拉眼睑以保证泪小管水平部未被扭曲，以免形成假道。
轻轻地将探针尾部垂直旋转靠近眉弓，使头端进入骨性鼻泪管。探针放在眉弓内侧的眶上切迹处，在这个位置可以很容易的进入鼻腔。如果患者的鼻梁特别宽，探针应该指向内侧方向。
根据我们的经验，选择稍大号的探针会使泪道探通更容易些。当探针进入鼻腔时感到轻微的阻力。当通过Hasner瓣时，会感到有一种弹性抵抗或者突破感。对于儿童来说，当探针在进入鼻腔之前，穿过有瓣膜的阻塞部位时，探针的长度通常在18~20mm的长度。
无论是直接用肉眼观察，还是内镜下检查或是用骨膜剥离器触诊，都能在进入鼻孔20mm处观察到或触到探针。如果下鼻甲遮挡，无法观察到下鼻道及探针，人为造成下鼻甲的不全性骨折或移位都是非常必要的。用骨膜剥离子轻轻地将下鼻甲移向靠近鼻中隔的一边。当移动鼻甲时，可以感觉到它的弹性回缩力，甚至细微的断裂。
橄榄形的探头首先穿过上泪小管和鼻泪管，然后再穿过下泪小管。取出探头时，可以用牵引钩或者止血钳。将牵引钩紧贴鼻腔外侧壁，垂直于手术台方向沿下鼻甲伸入。要明确钩子开口的朝向。使用牵引钩触及到支架。将钩子的开口朝向外侧，继续前进几毫米。触到橄榄形的探头，钩住，拉出鼻腔，同时可从上方轻柔地推动探针。注意不要钩住鼻粘膜。
两根支架管都植入鼻腔后，此时应该将硅胶管环路调整至合适的位置。然后就可以取出和切断带有金属探针的那部分硅胶管。用持针器将这根松弛的硅胶向前拉出，先打一个单结，使其可以缩回鼻腔内15mm,然后再打4个更合适的结。将结好的硅胶管送入鼻腔。此时要观察是否有鼻内出血。拔管子之前，如果有出血，可以用浸有利多卡因和肾上腺素溶液的纱布条轻柔地填塞入鼻腔止血。
术后处理和并发症
在鼻泪管探通术和置管术后，局部要联合运用抗生素和类固醇类药膏，每天4次，持续一周时间。全身的抗生素，推荐使用阿莫西林，术后3~4天。如果鼻腔内有持续性出血存在，那么在拔管之前，使用止血海绵填塞入鼻腔。等待出血停止，在拔管之前大多数病例都可以取出纱布。对于儿童来说，在术后的几个小时之后就可以出院了。对于有明显溢泪症状的患儿和流粘液的慢性泪囊炎的患儿，年龄介于6~12个月时进行单纯的泪道探通术之后往往就能够成功治愈。若是15个月大或者更大时，那么施行泪道探通术的同时需要行硅胶管植入术。如果可能的话，硅胶管原位留置4~6个月。在做完手术后的前期一段时间内，主张给儿童佩戴带孔的保护眼罩，但孔径应足够大，以保证患儿观看。
在泪道探通术后，泪中带血或鼻腔内血性分泌物通常要持续2周左右，通常除了局部给予滴眼液外，并不需要其它特殊的处理。探针进入鼻泪管时，将示指按压在泪嵴上，可以预防进入鼻泪管前探针偏位的发生。
如果硅胶管固定太紧的话，泪小点和泪小管有可能会被磨损或侵蚀。在结扎管时保持适当的张力可以避免这种情况的发生。如果泪小管内侧已经被侵蚀或扩张的话，就需要拔管了，拔管后损伤能有所恢复。
手术后如果儿童剧烈地揉眼，插入的硅胶管有可能会脱出。我们建议医护人员应告知患儿的家属发生这一情况的可能性，以便使他们在发生这种情况时不至于惊慌失措。术后早期给患儿佩戴保护眼罩可以避免这一情况的发生，在睡觉时佩戴，维持数周。硅胶管复位术可在面罩麻醉下，使用头灯或鼻内镜引导，用有齿镊来完成。少数情况下，硅胶管可能被直接拔除。但在术后的第一个月内应尽量使硅胶管复位，这是很重要的。
泪小点处可能会长出肉芽组织，应该去除。我们主张在切除炎性肉芽组织的同时，将硅胶管引流系统也一并拔除。如果肉芽组织很小的话，也可以保留引流管，并且尽量延长留置时间。
硅胶管的取除
总的来说，在置管术后如果情况稳定，插入的硅胶管应在原位留置至少6个月。但是如果当泪小管发生撕裂或明显扩张，要考虑提早拔管。
在术后3~6个月以后，可以拔除硅胶管。有时候这种操作在诊室就可以完成，但是对于大多数病例来说，需要在面罩麻醉下进行。在诊室内，在结膜下穹窿部点一滴麻醉药。表面麻醉下，从上方抓住并切断硅胶管。然后从上泪小管取出硅胶管。当硅胶管粘在鼻中隔上时，可能会不容易从泪小管拔出。拔出硅胶管后10日内，用抗生素/类固醇眼药水点眼，每天4次。
来源：泪道手术图谱；整理：褚医生
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