作者：李山林等
医院消化内科
摘自《河南科技大学学报（医学版）》年第1期
1病史患儿，女，14岁，因“间断黑便0.5a，加重1周”，于年11月15日住院。0.5a前无明显诱因出现柏油样便，伴有纳差及口唇色素沉着，偶有上腹隐痛、灼烧感。否认家族成员中类似病史。医院诊断消化道出血，予以止血、抑酸及对症治疗后好转，但是患儿反复出现黑便、上腹隐痛，给予止血及对症治疗后均能好转。入院前7d再次出现黑便，伴有腹痛、头晕、心悸、乏力。自幼有唇部、手指末端色斑。
2入院查体神志清，精神差，贫血貌，结膜苍白，唇及手指末端可见散在黑色斑点，大小不一，不高出皮肤黏膜表面（见图1-2）；腹部平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
3辅助检查血常规：白细胞9.29×/L，血红蛋白61g/L，血小板：×/L；
癌胚抗原及腹部B超、胸部X线片等检査均无异常。
4诊疗经过入院后给予输血、止血（卡络磺钠60mg，每日1次）、抑酸（泮托拉唑钠40mg，每日2次）、补液（复方氨基酸、维生素、葡萄糖）及对症治疗后腹痛、头晕、心悸、乏力症状明显缓解。
胃镜、肠镜及胶囊内镜提示:胃、十二指肠、回肠及结肠遍布直径0.2~3.0cm大小的息肉，形态各异（见图3-4），诊断为Peutz-Jeghers综合征（PJS），病情进一步稳定后行内窥镜下胃息肉、肠息肉电切（圈套器套扎后高频电切除）、电凝术后好转出院。
5最终诊断Peutz-Jeghers综合征（PJS）
6讨论PJS是一种常染色体显性遗传病，男女发病率大致相同，发病以青少年为主。PJS患者在我国无明显的性别、民族和地域分布差异。年荷兰JanPeutz首次发现PJS，Jegher等年发现该病有共同的多效性基因基础，并确定本病是显性遗传性疾病，年开始使用“Peutz-Jeghers”综合征命名。PJS的发病率为1∶～1∶，30%～50%的患者有明确家族史。张同贞等认为PJS是一个多因素作用、多基因参与、多阶段进展的过程。PJS恶性肿瘤的发生与相关的基因突变有关。研究发现，PJS中STK11、AS及FHIT基因存在突变，其中的STK11基因是PJS患者最常见致病基因，约50%～90%的PJS患者发现有STK11基因突变。STK11基因位于19p13.3区带，是一个新的抑癌基因，该基因突变引起错构瘤性息肉的形成，是PJS患者发生多器官癌变的分子遗传学基础。
PJS的皮肤黏膜黑斑多出现在幼儿期，PJS患儿可见境界清楚的色素沉着，以黑色多见，也有黑褐色和棕色，不高出皮肤及黏膜表面，随着年龄的增长，黑斑颜色逐渐变淡，甚至消失。色素沉着多见于口唇、面部、手足掌、鼻部、颈前、肛周、前胸、舌尖等，以口唇黑斑最常见，但未见有色素斑癌变的报道。PJS的息肉可遍布整个胃肠道，多位于小肠（65%），尤其是空肠，其次为胃、十二指肠、结肠、胆囊、呼吸道、膀胱等。息肉的大小、数目、形态各异;息肉表面光滑或呈分叶状，部分息肉顶部糜烂或出血;息肉病理多为错构瘤性息肉，其次为腺瘤性息肉、幼年性息肉、增生性息肉及混合性息肉等类型。PJS患者多在青少年期出现症状，如呕血、黑便、腹泻、腹痛、肠套叠、肛门肿物脱出等，甚至出现息肉恶变和贫血。临床上以肠套叠及肠梗阻最为常见，但是首发症状无特异性（多为阵发性绞痛），且该病罕见，诊断困难，往往通过CT、消化道内镜检查及手术治疗后才能明确诊断，当影像学发现多发性息肉时应检查皮肤、口腔黏膜有无色素沉着，以避免漏诊和误诊。过去认为PJS患者息肉不会癌变，但近来研究发现PJS患者恶性肿瘤发生风险高，以低分化黏液腺癌为多，而且PJS的肿瘤不仅仅局限于胃肠道，还可合并乳腺癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等。对PJS患者及其一级家属可通过影像学和内镜检查肠道情况，女性患者还应进行妇科检查，做到早诊断和早治疗。一般采用内镜下息肉切除和外科治疗，进而减少消化道出血、肠套叠及恶性肿瘤的发生。外科治疗时应尽量保留肠管，以免发生短肠综合征，以提高患者生活质量。PJS患者死亡的主要原因为并发癌症及多次手术切除肠段后所致的短肠综合征。
年全国遗传性大肠癌协作组制定的PJS的诊断标准为胃肠道多发错构瘤性息肉伴皮肤黏膜色素沉着，可有或无家族史。PJS的诊断主要依赖于息肉的错构瘤病理类型和家族史，对无明确家族史者需经过STK11基因的遗传学检测后方可诊断。PJS息肉数目越多出现消化道症状的年龄就越年轻，其严重并发症是消化道出血及恶变。PJS胃肠道息肉癌变最多见于结肠癌，其次为胃癌、十二指肠癌及小肠癌。为预防消化道出血及息肉恶变，当息肉直径＞10mm时应予切除，当出现急腹症时应立即行剖腹探查术。PJS的治疗主要针对胃肠道息肉及其并发症，而内镜下息肉切除术是早期PJS息肉的首选治疗，不仅安全、高效，而且避免了多次手术发生短肠综合征的可能。小肠镜在PJS小肠息肉诊疗中的应用价值较高，可作为PJS小肠息肉治疗、筛查及监测工具，从而预防PJS并发症的发生，避免外科手术，改善预后。另外，内镜和腹腔镜联合切除息肉也能降低息肉切除术后的出血和穿孔风险。
目前无法根治PJS息肉，手术和内镜治疗均是被动和局部的治疗手段，而处于探索阶段的分子靶向药物可以抑制息肉形成，延缓其发展，进而为PJS胃肠道息肉带来新的途径。目前主要利用影像学检查来了解是否有息肉存在，内窥镜检查可以发现息肉，诊断肠套叠，并行镜下治疗，双气囊小肠镜及胶囊内镜受条件限制，难以普及，但是胃结肠镜联合应用切除消化道息肉是目前较成熟的技术手段，可以降低开腹手术的概率，而且创伤小，可反复治疗，随访也容易。
总之，PJS的危害主要来自于消化道的多发息肉及合并的消化道出血、息肉恶变及其他恶性肿瘤，且具有发病早、癌变率高、诊治难、病程长的特点，给患者的健康带来严重危害，应早诊断、早治疗。本文患者开始以消化道出血多次就诊、反复发作，来我院确诊为PJS。因此对于年幼患者，反复消化道出血且有皮肤色素沉着时，应考虑PJS的可能，以减少漏诊和误诊的发生。
李山林等赞赏
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