黑色素瘤（附：黑素瘤的诊断与治疗）是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，可发生于皮肤、黏膜（消化道、呼吸道和泌尿生殖道等）、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织。近年来，随着包括分子靶向治疗和免疫治疗在内的黑色素瘤治疗方法的进展，我国已经制定了黑色素瘤临床诊疗指南，目前迫切需要黑色素瘤的规范化病理诊断作为精准治疗的基础和保障。本共识根据最新版中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤诊疗指南（版）的病理需求部分，遵从最新版的美国抗癌联合会（AJCC）黑色素瘤分期标准（年第８版），参考美国病理医师协会（CAP）黑色素瘤指南，对我国黑色素瘤的标本检查和取材、病理评估、分子检测以及病理报告书写等提出系列建议，以促进我国黑色素瘤病理诊断的规范化和标准化，为临床治疗和预后评估提供可靠依据。
发生于不同部位的黑色素瘤具有相似的组织学特点，但其发病机制、分子遗传学改变以及分期和预后有一定的差异。我国黑色素瘤发生部位以皮肤最为常见，其次为黏膜来源，其他部位相对少见。本共识将以皮肤黑色素瘤的病理诊断作为规范主体，在适当段落简要介绍其他部位的黑色素瘤。
定义在亚洲人和有色人种中，原发于皮肤的黑色素瘤占50%~70%，最常见的原发部位为肢端(约占所有黑色素瘤的50%)，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位，其次为粘膜黑色素瘤(约占20%左右)，而欧美白种人这两种亚型仅占所有黑色素瘤的5%。黑色素瘤是皮肤肿瘤中恶性程度最高的瘤种，容易出现远处转移。早期诊断和治疗因而显得尤为重要。
病因欧美白种人中过度的紫外线照射是明确病因之一。紫外线可致使皮肤灼伤，并诱导DNA突变，进而诱导黑色素瘤发生。此外，光敏型皮肤、存在大量普通痣或发育异常痣以及皮肤癌家族史者均为高危人群。多发于亚洲和非洲地区的肢端型黑色素瘤所受紫外线照射极少，病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。内分泌、化学、物理因素对黑色素瘤的发生是否有影响还不得而知。
临床表现黑色素瘤的征象包括:现有皮肤色素痣的形态或颜色改变、皮肤表面出现隆起物、色素痣瘙痒、局部出现破溃出血、指(趾)甲开裂等。色素痣恶变的早期表现可以总结为"ABCDE"。
A非对称(asymmetry):色素斑的一半与另一半看起来不对称。
B边缘不规则(borderirregularity):边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。
C颜色改变(colorvariation):正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。
D直径(diameter):色素斑直径5~6mm或色素斑明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径5mm的色素斑。对直径1cm的色素痣最好做活检评估。
E隆起(elevation):一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。
ABCDE的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，如几周或几个月内发生显著变化的趋势。
早期皮肤黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。转移性黑色素瘤患者可能出现一系列非特异性症状，包括食欲减退、恶心、呕吐及乏力等。此外，黑色素瘤转移至机体各个不同部位可出现相应不同症状，例如骨转移可能出现骨痛、肺转移可能出现咳嗽、咯血等。
诊断(1)查体
黑色素瘤的诊断主要依靠视诊。颜色或形状不规则的色素痣、既往色素痣近期出现增大或形态改变均需引起注意。推荐采用上述"ABCDE"标准对既存色素痣进行规律自查，医院就诊咨询。
(2)活检
若就医后怀疑皮损为黑色素瘤，则应进行病灶完整切除活检术，术后送病理学检查，获取准确的T分期，切缘0.3~0.5cm，切口应沿皮纹走行方向(如肢体一般选择沿长轴的切口)。避免直接的扩大切除，以免改变区域淋巴回流影响以后前哨淋巴结活检的质量。在颜面部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶，或巨大的病灶，完整切除无法实现时，可考虑进行全层皮肤的病灶切取或穿刺活检。如果肿瘤巨大破溃，或已经明确发生转移，可进行病灶的穿刺或切取活检。
(3)影像学检查
影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结(颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等)超声，胸部X线或CT，腹盆部超声、CT或MRI，全身骨扫描及头颅检查(CT或MRI)。经济情况好的患者可行全身PET-CT检查，特别是原发灶不明的患者。PET是一种更容易发现亚临床转移灶的检查方法。大多数检查者认为对于早期局限期的黑色素瘤，用PET发现转移病灶并不敏感，受益率低。对于Ⅲ期患者，PET/CT扫描更有用，可以帮助鉴别CT无法明确诊断的病变，以及常规CT扫描无法显示的部位(比如四肢)。
(4)实验室检查
包括血常规、肝肾功能和LDH，这些指标主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况。尽管LDH并非检测转移的敏感指标，但能指导预后。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志物检查。
(5)分期
年黑色素瘤AJCC第7版分期
原发肿瘤
区域淋巴结
T分期
厚度
N分期
转移淋巴结数目
细化
TX
T0
Tis原位癌
T1
T2
T3
T4
原发灶无法评价
无肿瘤证据
原位癌
≤1.0mm
1.01~2.0mm
2.01~4.0mm
4mm
N1
1
a病理诊断s
b临床诊断t
N2
2~3
a病理诊断s
b临床诊断t
c移行转移灶/无转移结节的卫星灶
N3
≥4个或者移行转移灶、卫星灶、转移结节等
注:s指前哨淋巴结或淋巴结清扫后，由病理医师确定的转移
t临床查体发现的转移淋巴结(经治疗性手术切除后病理证实转移)或者表现为结外侵犯性生长的转移淋巴结
T分期的细化(依据:a无溃疡，b有溃疡，有丝分裂率数目)
远处转移
T1a
有丝分裂率0/mm
无溃疡
M分期
部位
LDH情况
T1b
有丝分裂率≥1/mm
有溃疡
M1a
远处皮肤、皮下或结节状转移
正常
T2a，T3a，T4a
无溃疡
M1b
肺转移
正常
T2b，T3b，T4b
有溃疡
M1c
其他内脏转移
正常
任何远处转移
升高
TNM分期
临床分期
T
N
M
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1a
N0
M0
ⅠB期
T1b
N0
M0
T2a
N0
M0
ⅡA期
T2b
N0
M0
T3a
N0
M0
ⅡB期
T3b
N0
M0
T4a
N0
M0
ⅡC期
T4b
N0
M0
Ⅲ期
任何T
≥N1
M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
病理分期
T
N
M
0~ⅡC期
与"临床分期"相同
ⅢA期
T(1~4)a
N1a,N2a
M0
ⅢB期
T(1~4)b
N1a,N2a
M0
T(1~4)a
N1b,N2b,N2c
M0
ⅢC期
T(1~4)b
N1b,N2b,N2c
M0
任何T
N3
M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
l临床分期包括原发灶微分期和临床/影像学所确认的转移灶。常规来说，应在原发灶切除和分期检查完成后确定分期
l病理分期包括原发灶微分期，部分或全部区域淋巴结切除的病理情况
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