今日，年第十届中国医师协会眼科医师分会年会角膜病专委会上专家面对面环节，医院的吴洁教授通过一例典型病例为大家带来了“春卡结膜巨乳头与激素性青光眼的治疗博弈”，现撷取病例讨论精华内容，以飨读者。
专家简介吴洁教授，医院、医院副院长，眼科主任医师，中华医学会眼科学分会角膜病学组委员，中国医师协会眼科医师分会角膜病专业委员会委员，亚洲干眼协会中国分会委员，陕西省眼科学分会委员，西安市医学会眼科学分会副主任委员，西安市学术技术带头人，西安市科技局医疗卫生科研工作先进个人，西安医学院眼科临床教授；九三学社西安市委员会委员，医卫委副主任。从事角膜病及眼表疾病临床诊治和科研工作30年。
缠绵悱恻——春卡的临床特征
春季卡他性角结膜炎（VKC）是一种累及角膜的较为严重的过敏性眼病，主要症状为持续性瘙痒，晚间加重。其典型体征为双侧上睑结膜铺路石样乳头增生，也可见上方角膜缘胶样结节；冬季症状缓解，角膜缘可留有一圈黄褐色改变。正常生理状态下，乳头的直径小于0.3mm，当乳头直径大于1.0mm时，即称为巨乳头。变应性角结膜炎治疗的局部用药包括：肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药、双重作用药物(抗组胺药及肥大细胞膜稳定剂)、激素（酮型类固醇，酯型类固醇）、非甾体抗炎药、抗组胺与减充血复方制剂、人工泪液、环孢素和FK等。
循规蹈矩——春卡标准诊疗方案分享
吴洁教授与大家分享了一个病例：王某某，男，7岁，双眼反复红痒2年余,加重1月余，伴双上眼皮肿，已使用过当时市面上的各种抗过敏药物，效果不好；过敏体质（家族遗传史）；入院诊断：双春卡(睑结膜型)，双干眼（混合型？），双上睑多发结膜巨乳头。年10月23日检查，泪液分泌试验I（SchI）OD18mm，OS20mm；泪液分泌试验II（SchII）OU30mm，泪膜破裂时间（BUT）OD5s，OS4s。测双眼压正常（右17mmHg，左18mmHg），Gm+球菌未见真菌。下图为该患儿上睑结膜的照片。
该患儿诊断明确，那么针对结膜巨乳头应该如何治疗（冷冻？切除？药物？）治疗思路如何呢？针对上述问题，吴洁教授与大家分享了标准的诊疗思路及检查和处理的方法：（1）针对长期用药是否存在感染，首先检查结膜病变区：检查感染病原体种类；（2）结膜病变区刮片取材快速检查感染病原体；（3）结膜病变区取材送培养、药敏试验；（4）根据感染病原体选择临床抗感染药物及对症处理等；(5)注意观测眼压。
治疗步骤如下：（1）每日清洁结膜面:如阿奇霉素、利福平滴眼液等；（2）药物治疗结膜巨乳头:选用氯替泼诺混悬滴眼液治疗（第1月：每日3次2周；每日2次2周；第2月起减量：1次/隔日共2周；依次递减），每2~3周检测眼压。（3）双重作用药物(抗组胺药及肥大细胞膜稳定剂)、无防腐剂人工泪液、睑缘外涂带激素抗炎眼膏（第1、2月，每月连续用2周即停药）等对症治疗。该患者治疗2个月后好转，检测眼压均正常，失访。
平地波澜——与激素性青光眼的抗争
一个月后，患儿因停用所有眼药原症状复发，双眼红痒明显、揉眼加重、无明显眼皮肿胀，家长已自行用药（外购妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次）治疗，但自觉治疗效果不好（眼红痒已减轻，但眼磨、怕光），年2月21日再次来到吴洁教授门诊就诊继续治疗（上睑结膜照片如下图）；检查发现患儿双眼压异常：右眼28mmHg，左眼25mmHg，多个巨乳头可见（较前有明显缩小），于是用降眼压药（卡替洛尔、布林佐胺滴眼液各每日2次）治疗3周后，调整为一种降眼压药（卡替洛尔或布林佐胺滴眼液每日2次）维持眼压18~21mmHg；无防腐剂人工泪液：盐酸奥洛他定滴眼液每日2次；间断氯替泼诺混悬滴眼液治疗（1~2次/周），维持2周停药。
上述方案治疗4月余后（自年2月21日起）,患儿无明显眼红痒症状，停用激素后改用非甾体抗炎药(其间0.05%CsA点眼后不适未使用)。检测眼压：右18mmHg，左20mmHg；泪液检测：SchI检查OD7mm，OS6mm；SchII检查OU20mm；BUT检查OD2s，OS2s；上睑结膜照片如下图。继续使用卡替洛尔或布林佐胺滴眼液每日2次维持眼压；无防腐剂人工泪液；盐酸奥洛他定滴眼液每日1次每周减量。
治疗近1年（自年2月21日起）后双眼眼前节照片及上睑结膜照片如下图（年2月11日），可见结膜巨乳头基本消退，眼前节未见明显异常。此时已双眼安装半年期泪道塞3月余，无眼干、眼痒症状。用一种降眼压药（卡替洛尔/布林佐胺滴眼液每日2次）维持眼压正常范围（18~21mmHg）；无防腐剂人工泪液。
经过一年的努力，病情相对稳定，此时应该如何选择治疗方案呢？吴洁教授提出两个问题：(1)春卡临床无症状时，是否眼表炎症静止、可停药？(2)结膜巨乳头能否真正消退？
跌宕起伏——巨乳头与激素性青光眼的治疗博弈
但患儿的病情远比想象中复杂棘手，五个月后，年7月8日，半年期泪道塞降解后1月余，患儿症状再次复发，自觉眼痒、眼磨，至吴洁教授门诊就诊，经查散在巨乳头可见；双眼压示：右28mmHg，左31mmHg。予以FK治疗，每日3次，人工泪液常规；两种降眼压药（卡替洛尔、布林佐胺滴眼液各每日2次）维持眼压正常范围。双眼上睑结膜照片如下图，巨乳头再次出现。
年9月23日，FK（每日3次）治疗1月，患儿眼痒不明显，巨乳头缩小，平复；人工泪液常规使用，两种降眼压药（卡替洛尔、布林佐胺滴眼液各每日2次）维持眼压18~21mmHg正常范围。双眼上睑结膜照片如下图，巨乳头逐渐消退。
年11月17日，FK（每日3次）治疗3月，巨乳头继续消退，减量为每日2次，人工泪液、降眼压药同前，眼压稳定。双眼上睑结膜照片如下图。
年2月10日，FK（每日2次）治疗5月，巨乳头继续消退，减量为每日2次、每日1次交替点眼，人工泪液、降眼压药同前。双眼上睑结膜照片如下图，眼压稳定。
年3月3日，FK每日2次、每日1次交替点眼治疗6月，巨乳头继续消退，减量为每日1次，人工泪液、降眼压药同前。双眼上睑结膜照片如下图，眼压稳定。
年4月14日，FK（每日1次）治疗7月，巨乳头基本消退，减量为隔日1次，人工泪液、降眼压药同前。双眼上睑结膜照片如下图，眼压稳定。
至此，患儿病情再次稳定，这一过程的博弈，吴洁教授反思提出几个关键问题：（1）如何控制激素性青光眼？（2）儿童长期使用降眼压药物的安全性？（3）如何选择抗炎药达到既眼表炎症静止、无复发，又可使眼压维持正常状态？
一波三折——势均力敌的激烈斗争
但是好景不长，一月后患儿的病情再次出现反复。年5月21日，FK减量1月余，患儿主诉双眼红痒、不适十余天，家长自行加用激素类药物治疗。双眼前节照片及上下睑结膜照片如下图，巨乳头再次出现。双眼压异常：右眼25mmHg，左眼23mmHg。调整用药：FK每日3次，维持2周改为每日2次；人工泪液常规；盐酸奥洛他定滴眼液每日2次；卡替洛尔、布林佐胺滴眼液各每日3次。
右眼
左眼
年7月7日，FK（每日2次）治疗1个半月复查，患儿无眼痒症状，巨乳头基本消退。测双眼压：右眼20mmHg，左眼19mmHg。调整用药：FK每日1次；盐酸奥洛他定滴眼液每日1次，维持4周停药；人工泪液常规；卡替洛尔、布林佐胺滴眼液各每日2次。双眼前节照片及睑结膜照片如下。
右眼
左眼
年9月29日，FK（每日1次）减量2月余，患儿双眼红、痒、磨症状复发，巨乳头增多；测双眼压右眼18mmHg，左眼17mmHg。调整用药：FK每日3次；盐酸奥洛他定滴眼液每日2次；人工泪液常规；卡替洛尔、布林佐胺滴眼液各每日2次。双眼前节照片及上下睑结膜照片如下图。
右眼
左眼
年1月22日，原降眼压药维持效果不好，请青光眼组医生会诊，调整用药贝美前列素每日1次（用后眼红）、布林佐胺滴眼液每日2次。
峰回路转——稳定期的炎症控制
年2月16日FK每日3次治疗1月（自0929起）后，双眼红、痒、磨症状及巨乳头基本消失，再减量为每日2次治疗3月余；复查眼压正常范围。调整用药：FK每日2次三天、每日1次交替点眼；人工泪液常规；降眼压药同前。双眼结膜照片如下图。
年5月5日，维持用药FK（每日1次）一个半月，双眼无不适症状，左上睑结膜巨乳头全部消失，右上睑中央原巨乳头部位置瘢痕样改变；家长已自行停用贝美前列腺素（每日1次）1月余，改用布林佐胺滴眼液每日2次。观测眼压：右眼18mmHg，左眼19mmHg（早8点）。遂调整用药，改为FK每日1次，布林佐胺滴眼液每日1次、每日2次交替点眼；人工泪液常规。双眼结膜照片如下图。
雄关漫道——治疗困惑剖析
上述病例给我们带来了许多思考：
1.春卡的结膜巨乳头改变，治疗棘手、病程迁延、易反复；出现何种程度的结膜巨乳头改变必须开始选用氯替泼诺混悬滴眼液或FK？
2.春卡如何早期规范治疗？当需要使用激素时，是否应先选择眼表激素（如氟米龙）以避免激素性青光眼的发生？
3.初期氯替泼诺混悬滴眼液治疗效果明显，失访。后复发，因家长自行用药出现了激素性青光眼后，改用FK+降眼压药+人工泪液，联合维持治疗现已1年半，能否停用FK？或有新的选择？
4.结膜巨乳头治疗效果与眼压的控制博弈始终存在，儿童的激素性青光眼眼压控制的安全范围（成人标准？）？哪些降眼压药物可以在儿童长期安全使用？
针对吴教授提出的上述思考，如您有想要表达的观点，欢迎回复留言参与互动！
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
预览时标签不可点
