双眼弥漫性葡萄膜黑色素细胞增生(bilateraldiffuseuvealmelanocyticproliferation，BDUMP)是一种罕见的眼部副肿瘤综合征，年由Machemer首次提出，引起女性BDUMP的恶性肿瘤以生殖系统肿瘤最常见，男性则以肺癌最常见。此病葡萄膜组织中的黑色素细胞增殖，随后视网膜神经上皮层和视网膜色素上皮层（RPE）破坏，导致双眼视功能进行性损害。Gass等总结了BDUMP的5个主要眼部表现：(1)后极部RPE水平多发的圆形或卵圆形、不明显的红色斑块状病灶。(2)这些区域在造影早期即显示多灶性强荧光。(3)逐步发展成多发的、轻微隆起的、色素性或非色素性葡萄膜色素细胞性团块样病变，伴有整个葡萄膜组织的弥漫增厚。(4)渗出性视网膜脱离。(5)快速进展的白内障。其他体征包括表层巩膜血管扩张、浅前房和青光眼、前房和后房的色素性细胞、色素性角膜后沉着物。该病发生具体病理机制不明，培养黑色素细胞伸长增殖因子（culturedmelanocyteelongationandproliferationfactor，CMEPfactor）的升高被认为可能与本病的发生发展相关。今天结合一例典型病例来认识一下这种非常罕见的疾病。
患者为一位67岁男性，主诉双眼视力快速进行性下降。曾因存在黄斑视网膜下液，近期双眼都接受了一次玻璃体腔贝伐单抗注射，注射后视网膜下液减少。就诊时双眼视力为20/63。眼底检查发现双眼底大量密集的斑驳样色素变动、数个脉络膜痣，并伴有浆液性视网膜脱离（图1）。眼底病灶呈现长颈鹿征（类似长颈鹿皮毛花纹），在自发荧光、enfaceOCT和荧光血管造影中均有特异性改变：呈现高低斑驳斑片信号，自发荧光低信号区域对应enfaceOCT和FA高信号区域（图2）。OCT和EDI-OCT（图3）显示RPE弥漫性显著改变，可见多处高反射点、局部异常增厚和萎缩交替，伴有视网膜下液和脉络膜增厚。对患者进行全身治疗前采集血清，用患者血清诱导培养黑色素细胞，可见黑色素细胞增殖，提示患者血清中存在CMEP因子，患者眼部为副肿瘤综合征表现。
图1：双眼眼底彩照，可见弥漫斑驳样色素变动和多个脉络膜色素痣。
图2患者眼底长颈鹿样改变。
A自发荧光低荧光区域提示RPE受损，
BOCTARPE层面，
C荧光造影可见片状窗样缺损，伴有点状高荧光，晚期轻度渗漏（D）
图3OCT和EDI-OCT显示RPE弥漫性显著改变，可见多处高反射点、局部异常增厚和萎缩交替，伴有视网膜下液和脉络膜增厚。
患者诊断一周后，进行了三个疗程的血浆置换。患者虽然有前列腺癌病史，但PET-CT检查发现患者还存在右肺腺癌合并局部淋巴结转移，后经活检确定。考虑肺癌是导致患者BDUMP的主要原因。患者进而进行了化疗（顺铂/泰索帝）和局部放疗，治疗后肺部原发病灶较前缩小。患者诉经血浆置换后视力有所提高，复查可见视网膜下液逐渐吸收。治疗后5个月，视力右眼20/，左眼20/，但双眼白内障明显。于是患者进行了白内障手术，术后视力提高到右眼20/32，左眼仍为20/。虽然此时患者视力稳定，眼底病变安静，但患者在诊断BDUMP后5个月出现了肿瘤的腹部和颅内转移，转移后2个月患者病故。
参考文献：
JansenJCG,etal.Earlydiagnosisandsuccessfultreatmentofparaneoplasticmelanocyticproliferation.BrJOphthalmol;99:–.
点评
豹斑样或长颈鹿样视网膜脉络膜病变是绝大多数BDUMP的特征性表现，但BDUMP眼底病变不仅与癌症有关，也偶尔见于其它脉络膜视网膜疾病。此外，恶性肿瘤引发的BDUMP不是千篇一律的呈豹斑样或长颈鹿毛纹样视网膜脉络膜病变，也可表现视网膜散在的色素斑片。因此，临床上发现豹斑样视网膜脉络膜病变未查到恶性肿瘤时要考虑到其他原因。目前多方面研究表明，BDUMP的发生机理与培养黑色素细胞延长和生长因子有关，但有的患者血液置换后也不能改善眼部症状，最近研究发现与肝细胞生长因子及免疫球蛋白有关。血液实验室检查IgG和CMEP因子为确诊BDUMP提供了重要参考价值。我们曾经总结了目前文献报道的60例BDUMP，44%原发癌是在BDUMP诊断后发现而确诊。最重要是要认识到这种副肿瘤综合征的眼部症状与恶性肿瘤相关，从而利于早期发现、早期治疗、早期消除癌症隐患。原发恶性肿瘤的治疗是治疗BDUMP的主要手段。血浆置换和血浆置换可清除血液里CMEP因子和其它致病因素，可改善视力和促进浆液性视网膜脱离的液体吸收。局部或全身激素治疗BDUMP对部分患者有效；玻璃体切除可有效的将渗出性视网膜脱离复位，视力的恢复取决于视网膜脱离的时间以及黄斑区光感受器损害的程度。总之，BDUMP是全身性癌症晚期的副肿瘤眼部综合征，是预后不良的标志。早期发现原发恶性肿瘤，早期干预是否会改善眼部症状及延长患者的生存时间还不确定。
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