四、其他不同部位的小梁切除术
正上方是小梁切除术的首选手术部位。面对二次手术时，需要选择另外的部位手术，鼻上方、颞上方、正下方，都可以是二次小梁切除手术的部位。著者认为，如果正上方原小梁切除术区域涉及的结膜范围不太大，即评估鼻上方手术尚有一定空间，一般建议首选鼻上方手术；如果鼻上方手术再次失败，则可选择颞上方行房水引流阀植入手术。因此建议颞上方最好留给房水引流阀植入手术用；不到万不得已，一般不选择正下方行小梁切除手术，原因一是手术操作困难，更重要的是下方滤过区容易暴露，发生感染的几率增加。当患眼已经行多次手术（尤其玻璃体视网膜手术后），正上方、鼻上、颞上或颞下方都没有健全的结膜行抗青光眼手术时，下方可能就是唯一的选择，当然这种情况下，还可以选择其他手术方式（如睫状体光凝术等）。
（一）鼻上方小梁切除术
同样可以选择以穹窿部为基底的结膜瓣或角膜缘为基底的结膜瓣。由于鼻上方操作略为困难，因此一般选择穹窿部为基底的结膜瓣。但著者认为，手术方式的取舍要具体评估：
①如果手术区域受原手术的影响，结膜有后退或有瘢痕，建议选择穹窿部为基底做结膜瓣为宜（图4-1-7）；
②对于年轻人或瘢痕体质者，考虑到术后有较频繁的按摩操作，也可以选择角膜缘为基底做结膜瓣（图4-1-8）
1、鼻上方小梁切除术（穹窿部为基底结膜瓣）
见图4-1-7
图4-1-7鼻上方小梁切除术手术1（穹窿部为基底结膜瓣）
A：年轻女性，左眼先后行正上方小梁切除术（蓝箭头）、颞上方房水引流阀植入手术（绿箭头），均因瘢痕化失败眼压无法控制，此次为第三次手术，拟行鼻上方小梁切除术
B、C：鼻上方结膜下注射利多卡因后，评估原来手术累及结膜瘢痕情况，判断选择制作何种结膜瓣。从曲线上看到（绿色曲线），鼻上方角膜缘的结膜有瘢痕，并向角膜缘后退1~2mm，且呈不规则形状。如果制作角膜缘为基底的结膜瓣，估计无法达到角膜缘，遂决定做以穹窿部为基底的结膜瓣
D：制作以穹窿部为基底结膜瓣
E、F：制作3mm×4.5mm大小、1/2厚巩膜瓣
G、H：结膜下放置MMC棉片，该患者使用0.4mg/ml5分钟。注意巩膜瓣上方及靠近角膜缘均未放置MMC棉片（G图中绿箭头之间区域），且结膜游离缘被提起未触及MMC，这些措施能有效减少术后伤口的愈合不良。用mlBSS冲洗
I、J：做侧切口和前房穿刺后，做巩膜瓣下角膜缘组织块切除，约2mm×1mm大小
K、L：剪除周边虹膜，大小比巩膜瓣下角膜缘组织块切除口要大为佳，剪除后切除口处黑亮
M、N：10-0尼龙线巩膜瓣缝合，两针间断缝合，两针可拆除缝线。
O、P：前房形成后，判断巩膜瓣是否相对水密状态，再用8-0可吸收缝线将结膜瓣两端固定在透明角膜缘上，注意结膜覆盖了1~2mm透明角膜（绿箭头之间距离），并对合好紧贴透明角膜
图4-1-7鼻上方小梁切除术手术1（穹窿部为基底结膜瓣）
A：年轻女性，左眼先后行正上方小梁切除术（蓝箭头）、颞上方房水引流阀植入手术（绿箭头）均因瘢痕化失败眼压无法控制，此次为第三次手术，拟行鼻上方小梁切除术
B、C：鼻上方结膜下注射利多卡因后，评估原来手术累及结膜瘢痕情况，判断选择制作何种结膜瓣。从曲线上看到（绿色曲线），鼻上方角膜缘的结膜有瘢痕，并向角膜缘后退1~2mm，且呈不规则形状。如果制作角膜缘为基底的结膜瓣，估计无法达到角膜缘，遂决定做以穹窿部为基底的结膜瓣
D：制作以穹窿部为基底结膜瓣
E、F：制作3mm×4.5mm大小、1/2厚巩膜瓣
G、H：结膜下放置MMC棉片，该患者使用0.4mg/ml5分钟。注意巩膜瓣上方及靠近角膜缘均未放置MMC棉片（G图中绿箭头之间区域），且结膜游离缘被提起未触及MMC，这些措施能有效减少术后伤口的愈合不良。用mlBSS冲洗
I、J：做侧切口和前房穿刺后，做巩膜瓣下角膜缘组织块切除，约2mm×1mm大小
K、L：剪除周边虹膜，大小比巩膜瓣下角膜缘组织块切除口要大为佳，剪除后切除口处黑亮
M、N：10-0尼龙线巩膜瓣缝合，两针间断缝合，两针可拆除缝线。
O、P：前房形成后，判断巩膜瓣是否相对水密状态，再用8-0可吸收缝线将结膜瓣两端固定在透明角膜缘上，注意结膜覆盖了1~2mm透明角膜（绿箭头之间距离），并对合好紧贴透明角膜
（二）正下方小梁切除术
2、鼻上方小梁切除术（角膜缘为基底结膜瓣）
见图4-1-8
图4-1-8鼻上方小梁切除术手术2（角膜缘为基底结膜瓣）
A：右眼正上方曾行小梁切除术。检查鼻上方角膜缘结膜完好，遂选择以角膜缘为基底制作结膜瓣
B、C：结膜、巩膜瓣下放置MMC棉片
D：做侧切口和前房穿刺后（绿箭头示意原正上方手术周边虹膜切除口）
E：作巩膜瓣下角膜缘组织块切除
F：作周边虹膜切除
G：巩膜瓣缝合，两针间断缝合，两针可拆除缝线
H：眼球筋膜组织和球结膜缝合后的术毕外观
图4-1-9正下方小梁切除术（角膜缘为基底结膜瓣）
A：在正下方先制作好以角膜缘为基底的高位结膜瓣和约2/3厚度的方形巩膜瓣（蓝色框）。红直线往前为透明角膜区域，绿直线往后为白色巩膜区域，红直线和绿直线之间为灰蓝色小梁网带
B~D：用巩膜穿刺刀在巩膜床透明角膜区域（红直线往前）做巩膜瓣下角膜缘组织块切除的两侧切口，切除角膜缘组织块大小约2m×1mm（黄色框示意）
E、F：行周边虹膜切除，切除大小稍大于巩膜瓣下角膜缘组织块切除口大小。图中均可见巩膜瓣下角膜缘组织块切除口在红直线往前区域内，虹膜切除后切除口处黑亮（黄箭头）
G：缝合巩膜瓣
H：结膜缝合后术毕外观（绿色曲线示意结膜缝合方位）
预览时标签不可点
