化学剥脱剂在美容科的应用
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提到化学剥脱剂，大家首先想到的项目是果酸换肤（医院，美容院多年的项目宣传洗脑后），但是严格意义上讲，果酸只是化学剥脱剂的一种，化学剥脱剂包括：
α-羟基酸（果酸）
β-羟基酸（水杨酸）
三氯醋酸（TCA）
苯酚
Jessner溶液（水杨酸+间苯二酚+乳酸，溶于乙醇溶液中）
维甲酸
其他新兴剥脱剂产品
下图为化学剥脱剂作用于皮肤的深度：
在临床使用中，TCA可以治疗黑棘皮病，睑黄瘤。苯酚（Backer溶液）可以治疗白癜风，先天性色素痣。70%羟基乙酸可以治疗毛周角化症，皮肤淀粉样变。但鉴于日常我们接触的最多的是α-羟基酸（果酸）和β-羟基酸（水杨酸），所以作为主要内容分析。
ONE
一果酸：
果酸（AHA）又称为α-羟基酸，按照分子量的大小排序分别为：甘醇酸（又称为：乙醇酸或者羟基乙酸，羟基醋酸），乳酸，苹果酸，酒石酸，枸杞酸，杏仁酸等。大部分是水溶性，分子量比较小渗透性比较强。诊所主要用的有甘醇酸，杏仁酸。
甘醇酸：
甘醇酸是5个主要果酸（AHA）之一，它们都来自于水果。甘醇酸取自甘庶，分子量最小，表皮穿透性最好。在化学剥脱术中应用最有利。乳酸来自发酵牛奶和番茄汁。苹果酸来自苹果。酒石酸来自葡萄。枸橼酸来自柠檬。所有果酸剥脱术中只有甘醇酸需要中和。如果不中和会渗透到深部引起烧灼或结痂。40%甘醇酸能促使角质细胞粘连性减弱和表皮分离。浓度更大可增加皮肤胶原、黏多糖和透明质酸，使皮肤厚度增加，中和甘醇酸最好用碳酸氢钠。
近年来发现其具有良好的美容效果及光敏性。应用甘醇酸要从低浓度、短时间开始，根据第1次反应决定其浓度和时间的增加。其优点是使皮肤光滑，痤疮好转，不影响工作。通常要做4-6次以上，间隔2周-4周以获得最大的效果。甘醇酸化学剥脱术适用于光老化、细小的皱纹、轻度痤疮、多发性粉刺和粟丘疹、色素斑等。
杏仁酸：
主要来自苦杏仁，又称为扁桃酸。杏仁酸在面对一些黑色素问题，包括肤色不均、暗沉、黑斑、雀斑、发炎后色素沉淀等等，均有明显的疗效，这是其他果酸所无法达到的效果。若将苦杏仁酸换肤和甘醇酸换肤来比较的话，临床发现患者在接受苦杏仁酸换肤术后，较少产生甘醇酸换肤所容易造成的刺激发红反应，且大部份的患者对苦杏仁酸有比较好的耐受性，也较少引发敏感的问题。
二水杨酸：
水杨酸属于β-羟基酸，与其他化学剥脱剂相比，刺激性略大并有烧灼感。但不需要中和，在数分钟内即可消失。对阿斯匹林过敏的患者不能做水杨酸换肤。水杨酸比甘醇酸有独特的特性，水杨酸属于脂溶性，可以渗透皮肤表面并进入毛孔，有更好的剥脱效果。而甘醇酸为水溶性，只能去除皮肤表面的剥脱。因此水杨酸换肤更适用于治疗痤疮、酒渣鼻、皮肤角化过度等患者。
TWO
果酸的作用机制：
1果酸对表皮的作用:
果酸通过活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，加快角质层细胞脱落，促进角质形成细胞的新陈代谢，从而降低角质形成细胞的角质堆积，使皮脂腺排泄通畅，皮脂、表皮汗腺液和水分经乳化作用在皮肤表面形成皮脂膜，可保护皮内水分不过多蒸发，也可防止细菌侵袭皮肤，达到保湿、皮肤屏障的作用;果酸调节角质形成过程，更新或重建表皮，使表皮增厚、角质层致密及光滑。
2果酸对真皮的作用:果酸启动损伤重建机制，激活真皮成纤维细胞合成及分泌，使皮肤厚度增加，尤其是真皮乳头层增厚及胶原纤维增加;果酸可以使皮肤的真皮乳头层结缔组织变薄,色素减退,胶原纤维、弹性纤维增加,从而淡化色斑，消除皱纹;果酸可以激发内聚葡萄糖胺与其他细胞间基质的合成，促进真皮内更多的透明质酸的合成，使皮肤的保水能力增强，水分含量增多，从而达到柔肤、滋润的作用。
果酸换肤使用适应症：
1痤疮治疗
目前果酸换肤最常用的是轻中度的痤疮的辅助治疗，改善痤疮后的色素和浅表瘢痕，提高临床效果和患者满意度。最常用的治疗痤疮的产品有：杏仁酸，水杨酸，甘醇酸，TCA等。35%-70%的甘醇酸是治疗有色人种的安全手段，30%的水杨酸治疗炎症和非炎症痤疮是安全的，并且临床治疗中水杨酸联合杏仁酸效果更佳。妊娠期痤疮可以使用α-羟基酸，但是避免使用水杨酸，TCA和苯酚产品。
2瘢痕治疗
临床上低浓度TCA可以治疗萎缩性扁平疣或者波浪形瘢痕，%的TCA对于难以治疗的冰锥形瘢痕有效果，果酸换肤还可以联合物理磨削一起进行操作。
3色素性疾病
黑色素的治疗目前效果还可以，但是黄褐斑的治疗，果酸换肤效果一般。
4提亮肤色
5面部抗衰，细小皱纹
果酸临床使用：
果酸化学剥脱术常用浓度为20%、35%、50%、70%，一般从低浓度开始，逐渐增加浓度。也可根据不同皮肤病的作用机制及治疗时患者皮肤的反应调整浓度或用某个治疗浓度维持治疗，以达到最佳疗效。为了控制化学剥脱的深度，需要采用碱性液进行中和，及时阻断果酸对皮肤的进一步透皮吸收作用。常用中和液为碳酸氢钠。
面颈部以20%为起始浓度，起始停留时间为1~3分钟;四肢、躯干部以20%或35%为起始浓度，起始停留时间为3~5分钟，根据疗效和耐受程度递增。持续使用同样浓度，直到皮肤能够安全耐受这一浓度达5-7分钟，皮肤较厚部位或皮损坚实处可酌情延长至10min才考虑选择高一浓度的果酸。如果酸治疗间隔3个月以上再次接受治疗，仍需从20%浓度开始，根据治疗后皮肤反应及治疗目的，两次治疗间隔2-4周，4—6次为1个疗程。具体操作步骤如下。
1.术前准备:
医患沟通:告知患者治疗目的、时间、疗程、可能达到的疗效、不良反应等。提醒患者术前一周不宜烫发、不使用磨砂膏、不宜进行其他有损皮肤屏障的治疗，注意防晒。明确患者皮肤类型、有无色斑、皮肤过敏、病毒感染、光敏史、用药情况等;了解患者现用化妆品、创伤性美容治疗史等。与患者讨论，制定合理的治疗目标及方案。术前患者需签署知情同意书，常规对患者面部正侧位拍照;2准备用品:果酸液(根据需要选择20%，35%，50%，70%)，注射器抽取;中和液(10%碳酸氢钠)。辅助用品:冷水、消毒棉片、凡林、棉签、小碗和刷子、计时器、卸妆，洁面液、面膜、面霜、防晒霜等。
2.操作过程:以面部为例进行如下步骤:第一步洁面保护:患者平躺，头发用毛巾，手术帽包裹，清洁面部，拍干水分。
为避免刺激或酸液过多停留，以棉签蘸凡士林油膏或无刺激的红霉素膏等保护眼睛内外眦、口角、鼻孔等腔口部位，用3，4层湿棉片保护眼睛。第二步涂抹果酸:患者闭眼，操作者从前额发迹线开始在全面部(除眼睑及破溃部位)迅速、均匀涂一遍，涂抹过程不超过30s，用计时器监控。在皮损区可加涂1次。观察皮肤反应:果酸停留期间，皮肤微红、痒、痛、灼热等为正常反应。如出现明显潮红、疼痛甚至水疱等，是酸液过量征象，应马上中和。第三步中和果酸:涂抹果酸后，可根据皮肤反应和耐受情况适时做全脸中和。如涂抹果酸液1min时，患者局部出现快速发红，刺痛感明显，而其他部位可以忍受，做局部中和;如患者全脸刺痛感明显，立即做全脸中和。中和时，将10%碳酸氢钠液均匀喷洒在面部以中和皮肤表面残留酸液，直至白色泡沫不再产生。若患者诉局部刺激，可对仍有刺激的部位再喷洒一次中和液。中和时间不宜超过5min。第四步镇静舒缓:取下遮盖眼睛的湿棉片，擦掉残留的凡士林或霜剂。喷雾机做冷喷，或用面膜或用冷水纱布/毛巾对全面部进行冷敷，持续大致10~20min，降低皮肤热度、减轻红斑和刺激等不适。术后全脸搽保湿、防晒类医学护肤品。
3.术后护理:
术后应立即进行冷敷，并使用透明质酸、壳聚糖敷料，胶原蛋白等面膜，涂搽舒缓保湿医学护肤品及防晒剂以缓解红斑、肿胀、灼热等不适感。每天用肥皂或代用品洗脸2-3次。但不要用力擦洗，必需用凡士林或全封闭性油膏，以滋润皮肤。最后用防晒霜，至少2-3个月。
three
不良反应及防治
治疗过程中，治疗区域可能出现暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感。术后1-2d，局部会轻度发红、疼痛;3-7d可能出现结痂或脱屑，让其自然脱落，术后冷敷可缓解症状，7d内避免暴露过热环境，如:热水烫洗、泡温泉、蒸桑拿，避免与其他角质剥脱剂同时使用。在光照强烈的季节或地区，应严格防晒，并规范使用防晒剂。
果酸换肤的禁忌症如下：
皮肤上的炎症，创面区域;
疱疹感染在其恶化阶段，愈合面部和直接皮肤区域的疱疹病变;
对光敏感的皮肤;
过度照射紫外线;
严重的系统性疾病。
操作项目前不得使用视黄醇，维甲酸等产品。
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