年CSCO大会将继承发扬CSCO的专业特色和学术风格，积极响应国家卫生部的号召，紧密围绕“传承创新，携手同行”的会议主题，积极进行继续教育，开展学术交流和推动临床研究。本次会议中，首次开设“疑难肿瘤讨论专场”，聚焦多种罕见肿瘤的治疗！由医院张明智教授担任疑难肿瘤讨论专场主席，并分享了木村病的诊断和治疗进展。
CSCO前沿——疑难肿瘤专场亮点抢先看！
张明智，教授，博士，博士生导师，医院肿瘤大内科主任、肿瘤医学中心主任。中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委，中国老年学会血液肿瘤委员会淋巴瘤分委会副主任，中国精准医学血液病专业委员会副主委，中国转化医学专业委员会常委，中国临床肿瘤学会中国淋巴瘤联盟常委，河南省医师协会肿瘤分会会长，河南省淋巴瘤诊疗中心主任，河南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任，河南省免疫学会肿瘤免疫专业委员会主任，河南省科技厅杰出人才，河南省卫生厅创新人才。承担国家自然科学基金2项、省级和厅级科研项目19项，发表学术论文篇（SCI文章53篇）。
木村病（Kimura’sdisease），又称为嗜酸粒细胞增多性淋巴肉芽肿(eosinophilichyperplasticlymphogranuloma)。该病是一种罕见的、病因不明的、以淋巴结、软组织和唾液腺损害为主的慢性进行性炎性疾病。年,我国金显宅等首先报道嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿。年，因Kimura等对其加以报道，因此目前国际上常采用Kimura’sdisease为名称，即木村病。临床常以头颈部皮下软组织肿块伴淋巴结受累为主要表现,可伴唾液腺侵犯、外周血嗜酸粒细胞增多和血IgE水平升高，部分木村病可伴发肾损害。一、流行病学
既往对本病了解甚少，近些年本病有增高趋势。搜索pubmed、万方、中国知网、维普数据库等数据库：-年，中文文献报道余例，外文文献报道余例。年以前报道余例。其中绝大多数多数为个案报道，少数为回顾性分析。Kimura病的发病有明显的地域性，多见于亚洲人、偶见于白种人及非洲人。在亚洲多发生在中国、日本及东南亚，其余地区偶有散发病例报道，该病多发生于青年男性，高峰年龄为20~40岁，中位发病年龄为32岁，男女发病比例为3.5-6.0∶1。
二、病因
目前病因尚不明确。现已证实与结核、梅毒或化脓菌、霉菌、病毒感染无关。在有皮肤病变的患者中，发现部分患者有支气管哮喘，血清中IgE升高。在肾小球病患者中，发现IgE沉淀于病灶中，有的患者周围血中嗜酸性粒细胞增多。说明患者可能存在免疫功能异常，是一种变态反应性疾病。T细胞在嗜酸性粒细胞增多的发展中具有重要的调节作用，T细胞衍生的细胞因子有助于从骨髓中生产不同成熟阶段的嗜酸性粒细胞。因此，有报道称1型和2型T辅助细胞（Th1和Th2）是导致嗜酸性粒细胞和IgE过量产生，从而导致木村病发生的原因。粒细胞巨噬细胞刺激因子，肿瘤坏死因子-α，可溶性白细胞介素-2受体、IL-4、IL-5、IL-10和IL-13可升高。有学者认为可能与昆虫叮咬或寄生虫引起的感染，毒素引发的自身免疫现象或导致IgE介导的I型超敏反应等有关[5]。到目前为止，这些理论尚未得到证实。
三、临床表现
木村病为起病缓慢、病程漫长的局部肉芽肿性良性疾病，常因无明显症状而被忽视。常涉及皮下组织，主要累及唾液腺、头颈部区域。可侵犯眶周（包括眼睑，结膜和泪腺）、头皮、鼻旁窦、会厌、鼓膜和咽喉间隙。四肢、腹股沟淋巴结或肺门肿块较为罕见。肿块常呈无痛性，界限不清，与周围组织粘连，活动度差，直径1~20cm，平均3cm，融合成团块者可超过10cm。早期质地较软，随病程延长逐渐变硬韧。偶有肿块表面皮肤斑点状皮疹和渗出、瘙痒脱屑、色素沉着、明显压痛、局部糜烂、溃破，也有伴全身瘙痒者。通常不伴有发热、咳嗽、体重减轻等全身症状。唯一常见的全身系统累及是肾损害。该病10％～15％患者伴蛋白尿，蛋白尿患者中有59％～78％为肾病综合征，但是两者的关联机制并不清楚。少数患者因全身水肿或肾脏疾病首诊，体检发现肿块或淋巴结肿大，经病理检查确诊。其他合并支气管哮喘、过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎、嗜酸细胞性肺疾病、雷诺现象、湿疹、荨麻疹、溃疡性结肠炎、多发性单神经炎、动静脉血栓形成的个案也有报道。部分患者可以自愈。
四、诊断
目前尚无统一的诊断标准。好发人群在好发部位发生典型临床表现应考虑到本病的可能性。而病理活检显示淋巴结内广泛淋巴滤泡增生，嗜酸粒细胞浸润或灶性聚集形成微脓肿，伴有不同程度纤维化和血管增生即可确诊。细针穿吸细胞学检查结果不可靠，不能作为常规诊断手段。对复发病例，因可避免重复活检，细针穿吸细胞学检查有一定价值。CT或MRI等影像学检查结果可见有边界、密度不均质的肿块影。因血管增生和纤维化的可变程度不同，与其他性质的肿块不易区分。影像学方法可用来判定病变程度和范围及淋巴结受累情况。
五、鉴别诊断
临床鉴别诊断包括嗜酸性粒细胞增多症，腺体良性或恶性病变，霍奇金淋巴瘤，腺体慢性炎症性疾病和自身免疫性疾病如干燥综合征，腺体肉芽肿病等。根据木村病的慢性病程、特征性的嗜酸粒细胞比例及IgE水平升高，结合活检病理确诊，鉴别并不困难。在此应强调木村病与血管淋巴组织增生伴嗜酸粒细胞增多症(angiolymphoidhyperplasiawitheosinophilia，ALHE)相鉴别。早期的文献常将两者归为一类疾病或同一疾病的不同阶段，因为两者均好发于头颈部，中青年多见，有血管病变且易于复发。两者区别主要在于，ALHE主要可见于任何种族，常见于女性或性别差异不大；常表现为头部和颈部单个或多个皮肤病灶（1~2cm结节）或皮肤表面红色丘疹；病理检查淋巴结增生但无滤泡形成，小血管形成不良，内皮细胞不典型增生伴淋巴细胞及嗜酸粒细胞浸润；不伴有肾脏损害，无IgE升高。两者在血管损伤方面的不同为主要鉴别点，木村病的血管改变主要是薄壁血管内皮细胞即高内皮小静脉增生和毛细血管数量增加，其程度较ALHE为轻，而ALHE则累及厚壁血管，形成组织细胞样或上皮细胞样内皮细胞，可伴有胞质空泡化，过度增生的内皮细胞呈指状突入管腔，甚至造成血管阻塞。
六、治疗方案
由于复发率高，木村病尚无标准治疗方案。对于单发、肿块小、部位易切除的病变，主张手术治疗。但是由于肿块具有浸润性、无包膜及边界不清的特点，术后复发率较高，可以术后辅助使用皮质激素、免疫抑制剂或局部放疗。局部放疗(20～45Gy，2～3周)对90%的局部病变有效，特别是多发、复发难治性病例，但由于副作用较强，不用于青少年的治疗。放疗结束后未完全消退的病灶可继续缩小，肿块缩小70％以上即可停止照射，以减少不必要的照射反应。一项回顾性分析报道在46位患者使用的58种治疗方案中，手术切除联合术后低剂量放射治疗复发率最低。一项meta分析包括22项研究共名患者得出结论，手术切除联合放疗比单独手术或者单独放疗疗效好，单独手术与单独放疗之间的疗效并没有差异。药物治疗包括(局部或全身的甾体激素治疗、非甾体抗炎药、细胞毒性药物、维甲酸、环孢素、硫唑嘌呤、伊马替尼、配妥西菲林、奥马珠单抗、免疫球蛋白等)。接受手术或放疗后的患者应用环孢素可维持嗜酸粒细胞数、IL-4、IL-5、IL-13水平在正常范围，减少复发，常用剂量为（3-5mgkg/d）。有报道称早期低剂量环孢素结合皮质类固醇可能是一种有希望的治疗复发和难治性木村病的选择。我中心一患者于6月前发现右颌下肿物，病理诊断为木村病。予以口服“强的松”，45mg/d，一月后，每周减1片，至15mg/d，共3月，后转入放疗科行放疗。3月后复查，完全缓解。我中心多采用“强的松+环磷酰胺+环孢素”三联序贯治疗的方案，治愈率达75%左右，效果较好，同时大大减轻了长期应用糖皮质激素的不良反应。抗IgE抗体奥马佐单抗以及免疫球蛋白能降低外周嗜酸性粒细胞数，减少炎症细胞浸润，缩小局部病变，是重要的辅助治疗方法。激光、冷冻等试验性治疗也有报道。
七、高复发率及预后
即使木村病无恶性转化趋势，但其复发率高，往往难以治愈。据报道，复发率可达62％[20]。邓维叶等对40例木村病患者进行回顾性分析得出增殖相关抗原Ki-67和Notch-1的表达与木村病的复发相关，可作为预测患者复发的一个有效观察指标。一篇文献报道了累及肾脏的中国木村病患者的临床病理特征及预后，结果显示年龄和高血压与复发的相关性有统计学意义。另一项对32位木村病患者的回顾性分析结果显示，吸烟（P=0.）、全身疾病（P=0.）和补救措施（P=0.）与复发有显著相关性，多变量分析结果显示吸烟、系统性疾病、单独手术以及手术后口服类固醇都是独立的预后因素。DianeKottler等研究证实仅有中位随访时间与复发的相关性有统计学意义。尽管木村病易复发、治疗效果不稳定，但是其总体预后良好，目前尚未有恶变病例报道。但也有个案报道木村病合并肾癌和皮肤T淋巴细胞淋巴瘤。
八、总结
综上所述,木村病是一种病因不明、常累及唾液腺、周围淋巴结和肾脏的慢性炎症性疾病,常表现为皮下软组织肿块和淋巴结肿大。手术、放疗、药物等治疗有效但容易复发。其病因、发病机制、影像学表现、治疗方法均需要进一步研究。
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