↑↑点击上面蓝字《永州市大成教育培训中心》即可订阅！
执业/助理医师实践践技能15天通关计划第2天
病史采集：每天2个（20分钟，共19个）；
病例分析：每天6个（病例编号共75个）（60分钟）；
体格检查：每天2-4个（60分钟，共32组）；基本操作：每天2个（30-40分钟，共24个）；辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。综上，每天进行3-4小时学习。由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。
病史采集
今日计划：疼痛头痛1、病因诱因：有无青光眼、鼻窦炎、外伤、血管性头疼？2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史胸痛1、病因诱因：有无心血管疾病、肺部及胸膜疾病？2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史腹痛1、病因诱因：有无急性胃炎、胃溃疡、肠梗阻、肿瘤？2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史关节痛1、病因诱因：有无关节炎、自身免疫疾病？2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史
今日计划：咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史
病例分析
疾病编号7：呼吸衰竭
1.诊断要点：老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气指标=呼吸衰竭PaOmmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发）PaOmmHg+PaCOmmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发）慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病2.鉴别：与呼吸系统原发疾病鉴别。3.辅助检查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。4.治疗：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。例题见慢阻肺部分。疾病编号8：血胸和气胸
1.诊断要点：胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音=气胸胸外伤+广泛皮下气肿（或握雪感）+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)2.鉴别：COPD，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺大疱，急性肺栓塞。3.检查：X线、CT.4.治疗：胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。张力性气胸治疗：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，粗枕头排气减压。胸腔闭式引流。必要时开胸探查。血胸治疗：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。
年真题：试题编号：15病例摘要女性，76岁，胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸。右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。与肝脏叩诊区域分界不清，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、无跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断----4分1.右侧多根（或5、6）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）----1.5分2.右侧张力性气胸----1分3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）----0.5分4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”亦得1分）----1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）----5分1.右侧多根肋骨骨折。（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。----0.5分（2）局部压痛明显。----0.5分2.右侧张力性气胸。（1）严重呼吸困难，大汗。----0.5分（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓，右肺呼吸音消失）。----0.5分（3）颈静脉怒张。----0.5分3.右侧血胸（1）有胸部外伤史。----0.5分（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音好，右肺呼吸音消失）。----0.5分4.休克（1）有外伤史，烦躁、大汗。----0.5分（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。----1分三、鉴别诊断----4分1.心脏压塞----1分2.闭合性气胸----1分3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）----1分4.支气管断裂。----1分四、进一步检查----4分1.诊断性胸腔穿刺。----1分2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。（答出其中任意一种均得1分）----1分3.超声心动图。----1分4.血常规、血生化。----1分五、治疗原则----5分1.抗休克治疗。----1分2.立即行胸腔穿刺减压或和胸腔闭式引流（未答“立即”两字得0.5分）----1分3.固定胸廓、镇痛。----1分4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。----1分5.使用抗生素防治感染。----0.5分6.必要时开胸检查。----0.5分疾病编号9：肋骨骨折
1.诊断：胸外伤+骨擦音=肋骨骨折2.检查：X线、ct。3.鉴别诊断：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。4.治疗：止痛、胸壁固定、开放性外伤要清创、止痛、排痰。往年真题病历摘要男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36℃，P次/分，R28次/分，BP70/42mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸壁直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及。双下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据----10分（一）初步诊断1、左侧多根肋骨骨折----2分2、左侧张力性气胸----2分3、左侧气胸----1分4、失血性休克----1分（二）主要诊断依据1、左侧多根肋骨骨折左胸壁多根肋骨有骨擦音，局部压痛明显----1分2、左侧张力性气胸严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征----2分3、左侧气胸左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失----0.5分4、失血性休克胸部外伤史，P次/分，BP70/42mmHg----0.5分二、鉴别诊断----3分1、心脏压痛----1分2、闭合性气胸----1分3、多根多处肋骨骨折（连枷胸）----1分三、进一步检查----4分1、胸腔穿刺----2分2、胸部正侧位X线片----1.5分3、血常规、血生化----0.5分四、治疗原则----5分1、抗休克治疗、输血、输液----1.5分2、胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查----1.5分3、固定胸廓、镇痛----1分4、使用抗生素防止感染----0.5分5、保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症----0.5分
今日掌握试题编号10：心力衰竭1.诊断要点：突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音+左心增大=左心衰水肿(下肢水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈回流征(+)=右心衰2.检查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）3.鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。4.治疗：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。急性心力衰竭=极度烦躁、极度气促+咯粉红色泡沫痰+大汗青紫+双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降。治疗：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。往年真题病历摘要男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断----4分1、急性左心衰竭----1.5分2、冠心病----0.5分陈旧性广泛前壁心肌梗死----0.5分心脏扩大----0.5分3、快速心房颤动----1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）----5分1、急性左心衰竭：（1）陈旧性心肌梗死病史。----0.5分（2）用力排便后突发呼吸困难。----0.5分（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。----1分（4）心率次/分。----0.5分2、冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：（1）老年男性，有吸烟史。----0.5分（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。----0.5分（3）心肌坏死标记物正常。----0.5分3、快速心房颤动：心率次/分，心率绝对不齐，短绌脉。----1分三、鉴别诊断----4分1、心绞痛----1分2、主动脉夹层----1分3、急性肺栓塞----1分4、支气管哮喘----1分四、进一步检查----4分1、BNP。----1分2、心电图。----1分3、血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。----1分4、胸部X线片，超声心动图。----1分五、治疗原则----5分1、坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。----0.5分2、应用吗啡。----1分3、应用快速利尿剂。----1分4、应用血管扩张剂。----1分5、应用洋地黄类药物。----1分6、冠心病二级预防。----0.5分试题编号11：心律失常
1.期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次p波）。对症而治。2.窦性心动过速：P次/分。针对病因治疗。3.窦性心动过缓：P60次/分。过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。4.阵发性室上速：青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。治：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮mg静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。5.室性心动过速：突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。治疗：50-mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。6.室颤：心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率-次/分。治疗：尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。7.房颤：心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率-次/分，心室率绝对不齐。恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。8.房室传导阻滞一型：P-R间期大于等于0.21s，P波后有QRS波。二型:P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。三型：P波与QRS波无关。病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。9.左右束支传导阻滞：右阻滞：V1,V2有M形波。左阻滞：V5,V6宽大切迹。病因治疗。人工心脏起搏。往年真题病历摘要男性，75岁，头晕6年，反复心悸3个月。患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为/80mmHg不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常，否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。无高血压家族史。吸烟45年，每天20支，少量饮酒。查体：T37℃，P66次/分，R18次/分，BP/76mmHg。神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联率，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时呈二联率。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断----4分1、单纯收缩期高血压----3分2、室性期前收缩----1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）----4分1、单纯收缩期高血压：（1）老年男性，吸烟史。----1分（2）有头晕。----0.5分（3）仅收缩压增高。----1分2、频发室性期前收缩：（1）高血压史，心悸伴胸闷。----0.5分（2）听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。----0.5分（3）心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联率。----0.5分三、鉴别诊断----4分1、冠心病----1分2、脑血管病----1分3、慢性心力衰竭----1分4、继发性高血压----1分四、进一步检查----5分1、动态心电图。----1分2、超声心动图。----1分3、胸部X线片，腹部B超。----1分4、血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。----1分5、头颅CT。----1分五、治疗原则----5分1、戒烟酒、限钠盐饮食。----1分2、长期降压治疗。----1.5分3、纠正心律失常。----1.5分4、调整睡眠。----1分试题编号：55病历摘要男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高位/mmHg，间断服硝苯地平，血压波动于-/80-mmHg，1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史，父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP/85mmHg。神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率次/分，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉波动对称。实验室检查：血常规：WBC5.21×/L，N0.63，Hbg/L，Plt×/L。尿常规：Glu（-），Pro（+），Bil（-），BLD（+），Kct(-)，ALT18U/L，TG1.48mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C1.92mmol/L，K+3.9mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，BNP增高。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据----9分（一）初步诊断高血压病3级（极高危组）----2分心房颤动----1分心功能III级（NYHA分级）----1分（二）主要诊断依据1、高血压病3级（极高危组）（1）临床表现：头晕及乏力----0.5分（2）危险因素：年龄及高血压病家族史，有吸烟史----0.5分（3）最高血压/mmHg，为3级----0.5分（4）并发心力衰竭，应该属于极高危----0.5分2、心房颤动（1）有心悸症状----0.5分（2）查体：心率绝对不齐，第一心音强弱不等----1分3、心功能III级（1）轻度活动后出现症状，有夜间阵发性呼吸困难----1分（2）BNP增高----0.5分二、鉴别诊断----5分1、支气管哮喘----2分2、心绞痛----2分3、继发性高血压----1分三、进一步检查----4分1、心电图----0.5分2、超声心动图----1分3、胸部X线片----1分4、血常规及血生化检查----1.5分四、治疗原则----4分1、一般治疗：低盐饮食，改善生活方式----0.5分2、改善心功能：控制液体入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻断剂----1分3、降压治疗：长期用药，如ACEI、利尿剂等----1分4、心房颤动治疗：控制心室率以及抗凝治疗----1分5、对症治疗：维持电解质及酸碱平衡等----0.5分试题编号：58病历摘要：男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天。患者1个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续十几秒钟、安静或夜间休息时多发，3天前心悸加重，伴胸闷及乏力，无头晕、头痛及黑矇，发病期无鼻塞、流体、咽痛，无发热、关节肿痛，发病后精神尚可，进食正常，睡眠稍差，大小便正常。既往史：2年前体检发现血压升高，最高位/mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳。否认有心脏病、肝炎、肾病和肺部疾患病史，吸烟20年，每天10支左右。无遗传家族史。查体：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP/96mmHg，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，心律不齐，心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血Na+mmol/L，Cl-mmol/L，K+3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据----9分（一）初步诊断1、高血压病2级（中危组）----2分2、室性期前收缩----1分3、低钾血症----1分（二）主要诊断依据1、高血压病2级（中危组）（1）中年男性，发现血压升高2年，最高为/mmHg（2级）----1分（2）吸烟史----0.5分2、室性期前收缩（1）高血压病史，间断心悸、胸闷----0.5分（2）心电图可见提前出现的室大畸形的QRS波形，其前未见P波----0.5分3、低钾血症（1）乏力----0.5分（2）血K+3.2mmol/L（3.5mmol/L）----1分二、鉴别诊断----4分1、继发性高血压（或原发性醛固酮增多症）----1分2、冠心病----1分3、心肌病----1分4、心力衰竭----1分三、进一步检查----5分1、心电图及动态心电图----1分2、超声心动图----1分3、血生化及立卧位醛固酮----1分4、心肌核素检查----1分5、肾上腺B超或CT检查----1分四、治疗原则----5分1、静脉或口服补钾----2分2、必要时给予抗心律失常药物治疗----0.5分3、调整降压药物----1.5分4、控制心血管危险因素，如吸烟、限钠盐饮食等----1分试题编号12：冠心病冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）诊断要点：中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛检查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影。鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。治疗：发作时休息、药物（硝酸酯、β2-阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗检查：心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能、冠脉造影。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治疗：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位：①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④1、AVR高侧壁心梗⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗心衰的NYHA分级急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级Ⅰ患者有心脏病，但活动量不受限制平时一般活动时不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛无明显心力衰竭无肺部啰音和第三心音Ⅱ体力活动受到轻微限制，休息时无自觉症状平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛有左心衰，肺部啰音50%肺野Ⅲ患者体力活动明显受限小于平时一般活动即引起上诉症状有急性肺水肿，肺部啰音50%肺野Ⅳ患者从事任何体力活动休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重有心源性休克表现适用证单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死快速记忆：中老年患者+突发胸痛≥30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗真题：试题编号：20病例摘要男性，57岁，发现血压增高10年，劳累后胸闷1年，加重2天。患者10年前因发医院，查体测血压/mmHg，无颜面水肿，无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗。血压波动在~/76~mmHg，能胜任日常工作。1年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解。2天来胸闷加重，吸烟30年，20支/日，偶饮少量红酒，其母亲及大姐患高血压。查体：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP/90mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于第6肋间左锁骨中线外侧1.0cm。心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图检查：窦性心律，Rv53.0mV，Rv5+Sv1=4.5mV，伴有ST-T改变。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断----4分高血压2级高危（仅答“高血压”得1.5分）----2.5分心脏扩大----0.5分心功能Ⅱ级（NYHA分级）----1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）----5分1.青年男性，慢性病程，急性加重。----0.5分2.血压增高10年，服用降压药物治疗，血压未达标。----1分3.高血压分级：BP≥/mmHg，为2级。----0.5分4.危险分层：男性年龄≥55岁，有高血压家族史、长期吸烟。----1分5.心脏扩大：心界向左下扩大，心电图提示左心室肥厚劳损。----1分6.心功能Ⅱ级：劳累性胸闷，休息后能缓解。----1分三、鉴别诊断----3分1.冠心病----1分2.脑血管病----1分3.继发性高血压----1分四、进一步检查----5分1.BNP、血脂、血电解质、肝、肾功能。----2分2.头颅CT。----0.5分3.胸部x线片。----0.5分4.超声心动图，颈动脉超声。----1分5.尿常规，血和尿醛固酮，血和尿皮质醇。----0.5分6.肾及肾上腺B超。----0.5分五、治疗原则----5分1.减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。----1分2.长期降压治疗。----2分3.酌情利尿、扩血管、强心治疗。真题试题编号：21病例摘要男性，52岁，突发胸痛2小时。患者2小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗、气短，持续不缓解，医院，否认高血压病史，无胃病、肝病病史，吸烟30年，20支/日，否认高血压及心脏病家族史。查体：T36.6℃，P90次/分，R22次/分，BP/76mmHg，神志清楚，口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胸平软，无压缩，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，V3~V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断----5分冠心病----1分急性前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得2分）----3分心功能I级（Killip分级）----1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）----4分1.中年男性，急性发病，有吸烟史----0.5分2.劳累时发作持续胸痛，向左前臂放射伴有大汗、气短。----2分3.查体：心音低钝----0.5分4.心电图示V3~V5导联ST段弓背向上抬高。----1分三、鉴别诊断----3分1.不稳定型心绞痛----1分2.急性肺栓塞----1分3.自发性气胸----1分四、进一步检查----5分1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。----2分2.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。----1分3.血气分析，D-二聚体。----0.5分4.超声心电图。----0.5分5.胸痛X线片及肺增强CT。----0.5分6.冠状动脉造影。----0.5分五、治疗原则----5分1.卧床休息、吸氧、心电监护、戒烟。----0.5分2.解除疼痛治疗。----0.5分3.抗血小板聚集，抗凝治疗。----1分4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）。----2分5.冠心病二级预防。----1分真题：试题编号：22病例摘要女性，66岁，突发性胸痛10年，加重1周。患者10年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5~6分钟后自行缓解。此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常。近1周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2~3次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史，无烟酒嗜好，其母亲患高血压。查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP/96mmHg，神志清楚，口唇无发绀。颈动脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胸平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断----5分1.冠心病----1分不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得2分）----3分2.高血压2级很高危（仅答“高血压”得0.5分）----1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）----5分1.冠心病不稳定型心绞痛（1）老年女性，有高血压家族史----0.5分（2）劳累诱发胸痛，压迫感，伴气短、乏力、大汗、体息后可自行缓解。----2分（3）近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。----1分（4）心电图提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV）----0.5分2.高血压2级很高危（1）最高BP/mmHg。----0.5分（2）有高血压家族史，年龄＞65岁，合并心绞痛。----0.5分三、鉴别诊断----3分1.急性心肌梗死----1分2.稳定型心绞痛----1分3.主动脉夹层----1分四、进一步检查----5分1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。----2分2.超声心电图。----1分3.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。----1分4.冠状动脉造影。----0.5分5.主动脉CTA。----0.5分五、治疗原则----5分1.低钠盐、低脂饮食。----1分2.缓解疼痛。----0.5分3.抗血小板聚集及抗凝治疗。----1分4.控制血压、冠心病二级预防。----1分5.必要时行冠动脉介入治疗。----0.5分
体格检查
1号：测体温（腋测法）
1.患者安静休息30分钟，取消毒后体温计，观察并确认体温计水银柱是否属于低温位置，如高于35度，则甩到35度以下。
2.考生先用手触摸被检者腋窝（查影响体温因素：汗液及有无冷热物体），将体温计置于被检者腋窝深处夹紧。
3.考生口述测量时间（10分钟后读数）
2号.测血压（间接测量法）
(1)检查血压计；
先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2-3cm，气袖中央位于肱动脉表面，松紧适宜（1指）。
(4)听诊器胸件放置部位正确；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下），轻压。肱动脉坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。
(5)测量过程流畅；
①向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmHg后，缓慢放气（下降速度2-3mm/s）.
②双眼观察汞柱，第一声响为收缩压，声音消失为舒张压。
(6)读数正确；
考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分）
3号：皮肤检查
1、颜色：颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。
2、湿度与出汗
（1）出汗过多，见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。
（2）无汗：见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。
3.弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。
4.皮疹常见皮疹类型有：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。
5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。直径小于2mm称为瘀点；3～5mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。
6.蜘蛛痣是皮肤小动脉束端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失。去除压力后义复出现。常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。
7.毛发正常人体毛分布差异很大。与种族、年龄、性别有关。
8、水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度
（1）轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹陷。
（2）中度：全身疏松组织均可见水肿。
（3）重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出。并有浆膜腔积液。
9.其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。
基本操作
一、手术区消毒、铺巾1号题：
患者男性25岁，拟行甲状腺次全切除术，请你作手术区消毒（手术区消毒在医学模拟人上操作）（1)消毒区域（范围）正确（4分）上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。(2)持消毒器械方法正确（2分）手持消毒钳夹住消毒纱块，浸蘸适量消毒液。(3)消毒方法正确（4分）自手术区切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区，先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净（3分）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。2号题：
患者女性，45岁，胃癌。拟经上腹正中切口行手术治疗。假设你已完成术前刷手，现由你进行手术区消毒、铺无菌手术巾（手术区消毒在医学模拟人上操作）（20分）(1)消毒区域（范围）正确（4分）上至胸乳头连线（1分），下至大腿中上三分之一处（1分），两侧至腋前线之间范围（2分）。(2)持消毒器械方法正确（2分）手持消毒钳夹住消毒纱球（1分），浸蘸适量消毒液（1分）。
(3)消毒方法正确（4分）自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区（3分）。（先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。(4)铺无菌巾（6分）。用4块无菌巾，每块的一边对折少许（2分）。以顺序（对侧、下侧、头侧、手术者）在切口每侧铺盖一块无菌手术巾（3分），盖住手术切口周围，然后用布巾钳将交角夹住（1分）。(5)提问（4分）：A、手术切口铺无菌巾单的原则是什么？（2分）答：原则是：除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。B、简述大单巾的覆盖范围。（2分）答：大单巾头端应盖过麻醉架，两侧和足端都应垂下超过手术台边30cm。注意：铺巾顺序：已穿手术衣：先铺自己再相对不洁区，再最后两侧。未穿手术衣：对侧、下侧、头侧、你这侧。二、手术刷手法（较少考，口述为主，考场没水）肥皂水刷手：（1）准备：检查刷手衣、换鞋、修剪指甲、衣袖挽至肘上10cm：（2）用肥皂擦洗，两上肢交替进行刷洗；共刷洗三次，刷完一次用肥皂水冲去泡沫。第一遍，肘上10cm，第二遍8cm，第三遍6cm。时间共十分钟。（3）保持拱手姿势（手高肘低）（4）擦干：无菌小毛巾由手向前臂、肘部、上臂（肘上6cm）的顺序擦干。（5）将手、前臂到肘上6cm浸泡在70%酒精中。共五分钟。手臂浸泡后保持拱手姿势待其自然风干。
三、穿脱手术衣真题：穿、脱手术衣（8分）穿衣：
(1)取衣正确（2分）手提衣领两端，抖开全衣。(2)抖开双手穿入正确（2分）：抖开衣后双手同时伸入袖筒。(3)结腰带正确（1分）提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。脱衣：
如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法正确（3分）。巡回护士将手术衣由肩部向肘部翻转（应先脱衣，再脱手套）。四、戴无菌手套（8分）(1)开包正确（1分）；防止包内侧清洁面的污染。(2)取手套正确（2分）；从手套包内取出手套，捏住手套反折处。(3)第一只手套戴法正确（2分）；右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。(4)第二只手套戴法正确（2分）；左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(5)戴好手套后双手位置姿势正确（1分）。双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。
永州大成教育
专注于成人学历教育培训、在职技能培训、中小学课程辅导培训
千万学子等您来！
赠人玫瑰，手留余香。觉得不错，记得转到朋友圈哦！
推荐文章
热点文章
