1.DAPT期间的出血管理
（1）轻微出血
轻微出血是指任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤淤血或瘀斑、鼻出血、非常小的结膜出血。DAPT管理：继续DAPT。一般管理：消除患者顾虑；确定可能有效的预防策略，并与患者沟通。（2）小出血
小出血包括无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血，或上/下消化道出血、轻微咳血等。DAPT管理：继续DAPT；考虑缩短DAPT疗程或换用药效较弱的P2Y12受体抑制剂，尤其当再次发生出血时。一般管理：识别与出血相关的并发症，如消化性溃疡、痔疮、肿瘤，并进行可能的治疗；如果之前未使用质子泵抑制剂（PPI），加用PPI。（3）中度出血
中度出血指任何导致血红蛋白丢失3g/dl和/或需要住院的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展，如导致明显失血或需要输血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血。DAPT管理：改为单一抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y12受体抑制剂，尤其是上消化道出血患者。在安全的前提下，尽早恢复DAPT；考虑缩短DAPT疗程或换用药效较弱的P2Y12受体抑制剂，尤其当再次发生出血时。一般管理：发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI；识别与出血相关的并发症，如消化性溃疡、痔疮、肿瘤，并进行治疗。（4）严重出血
严重出血包括严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血。DAPT管理：改为SAPT，优选P2Y12受体抑制剂，尤其是上消化道出血患者。治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物。一旦出血停止，再次评估DAPT或SAPT的需要，优先选择P2Y12受体抑制剂。恢复DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用药效较弱的P2Y12受体抑制剂，尤其当再次发生出血时。
一般管理：发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI；血红蛋白7.8g/dl时，考虑输注红细胞；输注血小板；如有可能，紧急手术或内镜治疗出血源。（5）危及生命的出血
DAPT管理：立即停用所有抗栓药物。一旦出血停止，再次评估DAPT或SAPT的需要，SAPT优选P2Y12受体抑制剂，尤其是上消化道出血的患者。一般管理：低血压时给予补液；不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注；血小板输注；发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI；如有可能，紧急手术或内镜治疗出血源。2.案例分享
（1）案例1——反复皮肤瘀斑
男性，58岁，吸烟史10余年，因非ST段抬高型心梗（NSTEMI）行PCI，术后3个月时CRUSADE出血评分为18（极低危），大出血风险3.1%。出院GRACE评分为78（低危），出院6个月死亡风险3%。出院后服用阿司匹林mg/d+替格瑞洛90mgbid，1个月时出现多发皮下瘀斑（自发）。检查得到，花生四烯酸（AA）的最大聚集率（MAR%）为16%，二磷酸腺苷（ADP）的MAR%为34.9%。将阿司匹林改为75mg/d，出院3个月时皮下瘀斑明显减少（偶有碰触时出现），AA的MAR%为24.6%，ADP的MAR%为38.5%。（2）案例2——消化道大出血
男性，78岁，高血压病史10年，糖尿病病史5年，痛风病史5年，有消化道疾病病史，反复不稳定性心绞痛及NSTEMI病史。PCI术后3个月CRUSADE出血评分为31（中危），大出血风险8.6%。出院GRACE评分为（中危），出院6个月死亡风险3%~8%。出院后服用阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d，1个月时随访AA的MAR%为32%，ADP的MAR%为45.8%。出院40天时发生上消化道大出血，入住消化科抢救输血治疗，停用DAPT，20天后发生急性STEMI，行直接PCI。改为单用替格瑞洛，再次随访1个月时AA的MAR%为39.2%，ADP的MAR%为40.6%。二.小结 新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛抑制血小板的途径，包括ADP及AA。初步认为，替格瑞洛+阿司匹林对AA的抑制有叠加作用，是造成轻微及小出血增多的原因。替格瑞洛+阿司匹林DAPT时出现轻微出血及小出血，调整阿司匹林或许是最佳选择。对高危出血患者，PCI术后单用新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛能达到很好的抗血小板作用。上期回顾
微课堂丨张波：冠心病抗血小板治疗开启新篇章（上）
专家简介张波，博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，美国华盛顿大学医学系心血管生物学研究中心博士后，大连医院冠心病科副主任。临床主要从事冠心病的介入诊断与治疗，发表论文46篇，其中SCI收录16篇。
·中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员
·中国医师协会心血管内科医师分会青年委员
·辽宁省医学会心血管病学分会青年委员会副主任委员
·冠心病介入诊疗培训基地导师
·ESCCardiovascular中文版杂志编委
·中华医学杂志（英文版）审稿专家
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