年2月23日，由默沙东制药和燃石医学赞助的的黑咖达人说恶性黑色素瘤新进展线上巡讲如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在北京、上海、福建、四川等地联动同步直播进行，会议主医院斯璐教授、医院罗志国教授，特邀嘉宾分医院崔传亮教授、连斌教授、毛丽丽教授、周莉教授、医院顼晓琳教授、医院陈誉教授、医院孔琳教授、医院王锋教授、医院李丹丹教授、医院姜愚教授、医院邹征云教授、医院刘欣教授、医院梁宪斌教授、华中科技大学同医院叶挺教授、医院兰世杰教授。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
Session1
专题一
免疫治疗实现黑色素瘤患者长生存获益
本专题医院连斌教授分享的“免疫治疗实现黑色素瘤患者长生存获益”，具体内容如下：
l概述
实现长期生存仍是大多数癌症治疗的主要目标，在年之前，黑色素瘤缺乏有效治疗药物。黑色素瘤患者长期生存差，晚期患者5年生存率约4.6%，化疗二线治疗患者中位OS约4个月，靶向治疗的出现可使生存曲线早期得到改善。免疫治疗改善黑色素瘤患者的长期生存，帕博利珠单抗可能为黑色素瘤患者带来长期生存获益。
l帕博利珠单抗相关研究
年SMR更新了KEYNOTE研究5年随访结果：帕博利珠单抗二线治疗5年OS率较3年OS率无明显下降。二线治疗黑色素瘤缓解率高，中位缓解时间长达54.7个月。
LANCET上发表了KEYNOTE研究5年随访结果：帕博利珠单抗用于恶黑二线治疗5年生存率为30.1%。
小结：多项临床研究长期随访数据一致证实帕博利珠单抗帮助更多恶黑患者实现长期生存。
医院
专题二
葡萄膜黑色素瘤的外科治疗
本专题是由医院顼晓琳教授分享的“葡萄膜黑色素瘤的外科治疗”，具体内容如下：
l概述
葡萄膜黑色素瘤(uvealmelanoma,UM)是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤。大约5%的黑色素瘤发生在眼及眼附属器，起源于胚胎时期由颅脑神经嵴迁移至葡萄膜的黑色素细胞；85%的眼部黑色素瘤起源于葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜80~90%）。男性多于女性。UM的发病率有较为明显的种族差异，在白种人中的发病率相对较高，6~7/百万(美国)；黑人为0.31，亚洲人为0.38，西班牙人1.67，非西班牙白种人6.02。UM病因至今尚不十分清楚，种族最重要，白种人约比黑种人多倍；其他包括：脉络膜色素痣；遗传倾向；环境因素：日光，紫外线尚有争议。
l诊断
黑色素瘤在眼底呈青灰色；眼部B超见占位性病变，中低回声，有丰富血供；眼部MRI可见长T1短T2信号，影像学诊断准确率较高。诊断性玻切：微创诊断性玻璃体手术；23G、25G、27G等微创切口；取得肿瘤标本；联合适宜的组织病理学或细胞遗传学检测；对可疑肿瘤诊断、分型、评估。
诊断性玻切
l治疗
1.眼球摘除/保留眼球(视力)
问题:眼科治疗能否影响患者生存率?
成功的眼部治疗能够阻止肿瘤转移，眼部治疗几乎无法影响生存率，肿瘤转移可能很早就已经发生了。
肿瘤肝脏转移
2.保存眼球的敷贴放射治疗
实例：通过敷贴治疗瘤体缩小
3.经瞳孔温热治疗(TTT)
将肿瘤温度升高到60~65℃仅1min，组织病理：肿瘤坏死、肿瘤血管闭塞。
单一TTT疗法，用于厚度＜4mm的肿瘤；TTT与巩膜敷贴放疗联合(三明治疗法)，相互补充；长期随访很重要：肿瘤复发。
4.立体定向放射治疗
离子射线从不同方向射向肿瘤，通过适当的扫描将治疗在三维空间内精确定位，将患者的头部和眼睛固定，投射给肿瘤大量的射线而对周围组织影响较小。适应证：肿瘤位于后极或赤道后1/2，肿瘤最大径线＜20mm，厚度＜15mm。并发症：新生血管性青光眼。
5.质子束放射治疗
大多数能量集中在射线的射程末，能够使高能量的射线精确地作用在肿瘤上获得较高的局部肿瘤控制率，对正常组织损伤小。适应证：肿瘤占据眼球体积＜30%，无巩膜侵犯和广泛眼内新生血管等。并发症：新生血管性青光眼、黄斑病变等。少数肿瘤中心有此设备。
6.肿瘤局部切除术
虹膜切除术；虹膜睫状体切除术；经巩膜的脉络膜切除术。手术难度大，需要低血压性麻醉，残存活肿瘤组织（辅助性放射治疗），密切随访。
l转移
无论眼部治疗成功与否，大约一半的UM患者最终将发生转移，转移主要至肝脏。发生转移的患者平均生存期为6个月或更少。转移灶治疗：效果非常有限，局部切除，肝化学栓塞；全身治疗：不能提高患者的生存率。
肿瘤转移特征
医院
专题三
葡萄膜黑色素瘤放疗治疗进展
本专题是由医院孔琳教授分享的“葡萄膜黑色素瘤放疗治疗进展”，具体内容如下：
l概述
葡萄膜黑色素瘤放疗治疗主要包括两类：近距离放疗、外放射治疗。
外放射治疗与肿瘤有一段距离，需通过一段正常组织才能到达肿瘤区域。光子放射治疗最为常用，最新的治疗手段为带电粒子放疗，包括质子放疗、重离子放疗。
l相关研究
眼球摘除术vs近距离放疗：生存率无差异。
近距离放疗vs体外照射源放疗（质子放疗/伽马刀等）OS无显著差异
外放射技术
质子/碳离子放射目前最精准有效的放疗技术，与光子放射相比，放射剂量集中分布肿瘤区域，对正常组织损伤较小。碳离子对肿瘤的损伤作用最强，使DNA双链断裂。
l碳离子放射治疗技术的建立
1.患者制膜/定位（头颈肩固定模具、放疗计划CT扫描）；
2.制定放射治疗计划（碳离子45GyE/5次）；
3.患者治疗（CT定位、治疗位验证片、眼球偏移立即终止射线）；
4.剂量验证（PET检测剂量沉积部位）。
医院
专家讨论概要
医院王锋教授：免疫治疗的出现使黑色素瘤患者的生存率有所延长，黑色素瘤有一定的异质性，介入治疗对黑色素瘤肝转移的治疗效果有待商榷。
医院李丹丹教授：葡萄膜黑色素瘤局部治疗有很多手段，大部分患者疾病进展较为缓慢。葡萄膜黑色素瘤肝转移常见，机制尚不明确，肝转移单个病灶可考虑尝试重离子治疗。
医院毛丽丽教授：眼部放疗是否会使对侧的视力受损，目前的技术如何使放疗部位更精准？目前的放疗技术对对侧眼球的影响很小，但会对病灶侧的周围组织有一定影响，放疗是把双刃剑，权衡利弊后做出选择。
Session2
专题一
葡萄膜黑色素瘤基因及预后特点
本专题医院周莉教授介绍的“葡萄膜黑色素瘤基因及预后特点”，具体内容如下：
l概述
肿瘤TNM分期
肝转移模式（结节型、浸润型）；
cMET-HGF（肝细胞生长因子）；
CXCR4-CXCR12（肝窦内皮细胞和星状细胞产生）。
危险分层（根据肿瘤大小、组织学分级、染色体、基因变异、geneexpressionprofile分为三层）。
低危：有症状时检查：class1A/3号染色体双体/6p扩增/EIF1AX突变/T1/梭形细胞。
中危：每6-12月复查10年：class1B/SF3B1突变/T2和T3/混合细胞。
高危：3-6月/5年，6-12月/5-10年：class2/3号染色体单体/8q扩增/BAP1突变/PRAME突变/T4/上皮样细胞/眼外延伸状体受累。
肿瘤大小组织学分级分为梭形细胞、混合性细胞、上皮样细胞。3号染色体缺失患者预后更差。GEP分类class2分型患者预后更差。BRCA1associatedprotein-1(BAP1)突变常见(51%)，染色体8q扩增(56%)与剪切因子splicing
factor3Bsubunit1(SF3B1)[25%;RC/HorVF]突变互斥，BAP1突变与染色体8q扩增相关(27/40[68%]),少见SF3B1突变(17%)。
l预后
传统治疗有效率差，双免治疗有效率可达10%以上，效果优于单免。肿瘤免疫微环境：大量恶性肿瘤细胞(梭形和上皮样)、少量的细胞外基质组成；内皮状的血管通道，成纤维细胞排列；细胞外基质，包括胶原蛋白和层粘连蛋白；炎症细胞，包括巨噬细胞和淋巴细胞。免疫耐药机制：免疫豁免；白细胞浸润少(无B细胞和NK细胞)；新抗原缺乏；免疫逃避：CTLA4，PD1.PDL1，TIGITandLAG3表达；有全身免疫反应，但不能克服免疫抑制或穿透转移。
医院
专题二
葡萄膜黑色素瘤的内科治疗进展
本专题是由医院刘欣教授介绍的“葡萄膜黑色素瘤的内科治疗进展”，具体内容如下：
lUM的辅助治疗
通过分子或细胞遗传学检测识别高危患者对考虑辅助治疗很重要；过去，达卡巴嗪(DTIC)、低剂量a干扰素和福莫司汀作为辅助治疗，对生存期无改善；目前还没有药物批准用于UM的辅助治疗，但有几个正在进行的对高风险患者有希望的试验。
l转移性葡萄膜黑色素瘤(MUM)
50%的UM患者会出现全身转移，多见于肝脏；预后不良，估计1年生存率为15-67%，mOS4~19个月；年1月26日，Tebentafusp(Kimmtrak)获得FDA批准，用于治疗HLA-A*02:01基因型、转移性或不可切除的葡萄膜黑色素瘤，是FDA批准的首款治疗MUM的疗法和治疗实体肿瘤的双特异性TCR药物；局部治疗包括肝动脉化疗、肝灌注、选择性内放疗显示出一些优势，但是在统计上与系统治疗效果相比不显著。
l晚期葡萄膜黑色素瘤的化疗
化疗RR0~20%，PFS1.8-7.6个月，OS不超过1年。
顺铂、达卡巴嗪和长春花碱用于肝转移性UM的一线化疗:一项Ⅱ期研究，部分缓解5例(20%)，病情稳定12例(48%);疾病控制率为68%，所有患者的中位OS为13个月，中位无进展生存期为5.5个月，有反应的患者OS为21个月;疾病控制患者的OS18个月，明显长于进展患者的生存期(7个月，P=)，5例(20%)患者出现3-4级毒性，该方案可考虑用于表现良好的患者和不可切除的肝脏局限性疾病。
l晚期葡萄膜黑色素瘤的靶向治疗
靶向治疗RR0-10%，PFS1.5-5.7个月，0S6.2-14.8个月。
直接靶向GNAQ和GNA11可能是困难的，研究的重点是GNAQ/11突变激活的下游信号分子，如RAF/MEK/ERK,PLC/PKC,PI3K/AKT/mTOR，Trio/Rho/Rac/YAP1通路。
不同机制药物、不同组合模式，疗效差。
l晚期葡萄膜黑色素瘤的免疫治疗
免疫疗法对MUM疗效有限，客观缓解率低:伊匹单抗+纳武单抗10-21%，PD-1抗体6-20%，伊匹单抗5%，最近研究证实新的TCR疗法可延长OS，有望成为一线治疗选择。
帕博利珠单抗单药治疗MUM：
17名患者纳入前瞻性观察性研究，两例部分缓解(11.7%)，6例病情稳定(35.3%)，9例(53%)病情进展，总人群的无进展生存期为3.8个月，从原发肿瘤诊断到转移性疾病间隔≥5年和间隔小于5年者无进展生存期(PFS)为9.7个月和26个月，中位OS未达到。临床获益患者的生存期为12.8个月，而进展患者为3.1个月，PD-L1表达和基因组异常与PFS无关。
双免治疗疗效更好，不良反应发生率高：
l晚期葡萄膜黑色素瘤干赞局部联合全身治疗
肝脏局部治疗RR16-%，PFS3-10.4个月，OS52-30.4个月。
肝内钇-90微球放射栓塞联合静脉注射顺铂治疗UM肝转移的初步研究：
耐受良好，观察到毒性3级肝脏客观缓解率(ORR)为33%(3/9)，肝脏中位无进展生存期(PFS)为3个月(95%CI3-NA)，肝外PFS为3个月(95%CI3-NA)，78%(7/9)的患者疾病进展接受了免疫检查点抑制剂治疗，未见任何反应，中位总生存期(OS)为10个月(95%CI7-NA)。
肝灌注治疗有较好的疗效：
医院
专家讨论概要
医院梁宪斌教授：本中心黑色素瘤合并肝转移较为常见，尝试抗血管生成药物+化疗会出现短暂OR，但时间很短。其他药物的疗效还需更多的临床试验去证实。
华中科技大学同医院叶挺教授：晚期葡萄膜黑色素瘤伴转移的基因检测对预后有一定意义，但并不能改善疗效。
医院兰世杰教授：虽然目前对脉络膜黑色素瘤基因突变有一定的研究，但驱动基因尚不明确，有待进一步研究。
本次“黑咖达人说恶性黑色素瘤新进展线上巡讲”分享并讨论了5个专题，对专题及病例中的问题进行了讨论，提升了对葡萄膜黑色素瘤的了解，对葡萄膜黑色素瘤治疗提供了更多的治疗决策思路，不仅让各学科专家们获益良多，也有助于解决临床中的实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
