毛囊性白癜风是最近提出的新的白癜风亚型，主要累及毛囊黑素细胞库，本文就通过一篇年发表于JAmAcadDermatol的研究报告，来探讨毛囊性白癜风的临床特征，以及与斑秃和传统白癜风三者之间的联系。
研究概况
白发一般认为与节段型白癜风相关，其报告率在49%至%之间，由于毛囊黑素细胞库的耗竭，白发通常被认为是白癜风复色的不良预后。在非节段型白癜风中，虽然毛发脱色可能伴随疾病进展而发生，但体毛通常不会脱色，皮肤脱色仍是白癜风的主要临床表现，可以在毛发色素脱失之前或同时发生。该研究报告了8例毛囊性白癜风的临床病理特点，并探讨毛囊性白癜风与斑秃（另一种已知与白癜风相关的自身免疫性疾病）的关系。
该研究对名患者进行评估，通过回顾性分析和筛选，将所有在皮肤脱色前出现明显毛囊受累的患者作为毛囊性白癜风的潜在病例，同时从患者的皮肤活检标本中进一步切取石蜡块，并进行特异性免疫组化染色，如Melan-A,C-Kit,chymase（类糜蛋白酶）和tryptase（类胰蛋白酶），结果从年8月到年7月，共筛选出8例患者符合毛囊性白癜风，均为男性，平均年龄48岁，平均发病年龄35岁。其中7名患者为Ⅳ型皮肤，1名患者为Ⅵ型皮肤，所有患者均在皮肤脱色开始前，他们的身体和头皮的毛发明显变白，3例（38%）有早发性头发老化家族史；2例有甲状腺疾病家族史（29%）；仅有1例患者报告有白癜风家族史。表I描述了这些患者的临床流行病学特征。WOOD灯检查显示，不仅在白斑区域，而且在临床外观正常的皮肤区域蓝白色荧光也非常明显（图1-3）；伴发再生白发的头皮斑秃1例，伴发晕痣3例。
对患者5的胫部皮损（白斑伴有白发）进行环钻活检，结果显示毛囊漏斗部周围局部存在炎细胞浸润(图3，A)，Melan-A染色显示表皮基底层和毛囊中无黑素细胞（图4），C-kit和HMB－45染色呈阴性。然而，C-kit+、类糜蛋白酶+和类胰蛋白酶+细胞存在于毛囊周围的炎性浸润中，提示可能为肥大细胞（图5）。
图1毛囊性白癜风患者1：A13岁的男孩的一个完整睫毛变白，眼睑肤色正常；B完全变白的体毛周围存在色素减退晕和持续进展的头皮白发。
图2毛囊性白癜风患者2：A有边界明显的白癜风白斑，与周围的正常皮肤和正常的体毛形成鲜明对比；B头顶和双颞区界限明确的白发斑，覆盖其下方正常头皮。
图3毛囊性白癜风患者5：A一个17岁的高加索男孩的小腿持续性白斑和白发并存；B头皮的进行性白发。
图4A活检标本中存在轻微炎症。在毛囊漏斗部，毛囊周围可见以单核细胞和淋巴细胞为主的苔藓样浸润，棘层海绵水肿形成，基底层轻度空泡化；B在表皮基底层和毛囊中均未见黑素细胞。毛囊漏斗部有局部炎性细胞浸润。（A：HE和B：Melan-A染色X）。
图5毛囊的免疫组化显示毛发中没有黑色素细胞，但周围有肥大细胞浸润。C-kit染色显示黑素细胞和肥大细胞，类糜蛋白酶和类胰蛋白酶是肥大细胞的标志物。A双重染色的毛囊肥大细胞C-kit（红色）和细胞核（DAPI蓝）；B毛球肥大细胞c-kit染色（红色）和类糜蛋白酶染色（绿色）和细胞核（DAPI蓝色）的三重染色；C毛发肥大细胞类胰蛋白酶染色（红色）和细胞核（DAPI蓝色）的双重染色。（AX；BX；CX）。
讨论
白癜风病灶中的白色毛发先前认为是外毛根鞘中黑素细胞减少的征兆，其所在的毛囊中不存在黑色素和无色素黑素细胞，然而最新研究表明该部位仍存在活性和非活性的黑色素细胞，说明白发产生在白癜风白斑出现之后，提示表皮间的黑素细胞先于毛囊的黑素细胞受累；而本研究发现，黑素细胞及其前体在表皮基底层和毛囊中均缺失，临床上对应于脱色的白癜风皮肤和白发，而所有患者在白癜风病灶之前即出现白发，可见毛囊性白癜风和传统的白癜风存在不同之处，即毛囊的黑素细胞与毛囊间的表皮黑素细胞相比，可能会优先受累及，8例患者的临床病史和特征均支持毛囊性白癜风的诊断，但是在患者的非暗视野临床照片中的白色绒毛，却很难鉴别。
毛囊性白癜风可能是桥接白癜风和斑秃的桥梁。首先，前者毛发迅速变白与斑秃患者一夜之间出现的灰化现象非常相似，而后者毛囊的色素破坏导致了有色毛干的丢失，导致在短时间内使头发显著白化或变灰，而本研究病例的白发区域没有伴随脱发的情况，仅1例患者并发斑秃，但脱发区皮肤正常；其次，斑秃或白癜风患者也增加了对其他自身免疫性疾病和特应性皮炎的易感性，其中特应性皮炎的风险在早发性白癜风或全秃或普秃患者中尤其严重，除了具有相似的共患病，二者均为自身免疫性疾病，且经常伴发，其中白癜风患者增加了斑秃的易感性，反之亦然；第三，在斑秃病灶中经常可见再生的脱色毛发，而斑秃病灶并未变白，在光学和电镜下对再生的脱色毛发处的原毛囊研究发现黑素细胞存在于毛球中，只是数量减少，且黑色素数量也相应减少，色素向角质形成细胞的转移减少，进一步证实了存在异常的黑素细胞和黑素生成，在某些病例中白发的持续存在，其临床表现与头部的毛囊性白癜风非常相似，说明三者之间确实存在某种联系。
在微观上，毛囊黑素细胞被认为是毛囊性白癜风的主要靶点，而且现在有明确的实验数据证明表皮和毛囊黑色素单位的相对独立性。在大多数白癜风病例中，表皮黑色素细胞是主要的靶点，尤其在疾病的早期阶段，毛囊黑色素细胞并不参与，因此，白癜风脱色的皮肤区域的毛发仍有色素，甚至一些泛发的慢性白癜风也是如此，但随着病情的进展，个别患者的白斑上也会出现白发现象，而毛囊性白癜风则是毛发先变白，之后出现皮肤白斑，这些临床观察充实了这两个黑素细胞库（表皮和毛囊）之间的独立性的假设，并且提示毛囊和表皮黑素细胞可能呈现不同的原位抗原谱；另外，毛囊黑素细胞在斑秃发病机制中也起着重要作用。在急性斑秃中，毛囊黑素细胞单独受到免疫应答的损伤，推测自体抗原可能来源于毛囊黑素细胞，这导致临床上出现有色毛发优先于无色毛发脱落的现象；另外体内外研究表明，黑素细胞相关肽能够激活损伤性T细胞以诱导脱发；Nagai等人研究发现，诱导CD81T细胞对毛囊黑素细胞的免疫应答能导致小鼠脱发和白癜风样病变，所有这些数据均支持毛囊黑素细胞与斑秃的发生之间存在联系。可见毛囊黑素细胞在二者之间起到关键作用。
在分子水平上，白癜风和斑秃也有一些相似之处。二者的特征都是TH1偏斜的免疫应答，在病变皮肤内产生干扰素-γ。人类CD81T细胞是白癜风中黑素细胞消亡所必需的，而先天性T细胞（包括CD81细胞）对于斑秃的人工化模型中的脱发是必备的；白癜风和斑秃都存在天然免疫细胞群的局部募集，白癜风患者病变皮肤中自然杀伤细胞数量增加，在人工化斑秃模型中也发现足以导致脱发的自然杀伤细胞数量；此外，浆细胞样树突状细胞是产生干扰素a的主要细胞，已被证明是进展期白癜风浸润的一部分，也是斑秃毛球周浸润的中心成分；从遗传角度看，白癜风和斑秃具有相同的基因类型，包括适应性和先天免疫系统，包括IL2RA、CTLA-4和某些HLA等位基因的重叠。
本研究患者活检标本的真皮中存在C-Kit+、类糜蛋白酶+和类胰蛋白酶+细胞，可能是肥大细胞，这有助于证实毛囊性白癜风确实与斑秃密切相关的事实，因先前研究表明，激活的肥大细胞在斑秃的人和小鼠模型中都增加了募集；而CD81T细胞促进了斑秃的脱发和白癜风的黑色素细胞的消亡，如果促进复色的毛囊黑色素细胞的来源缺乏，则该组患者则预后不良。
小结
毛囊性白癜风是白癜风的一种新的亚型，其中毛囊黑素细胞受累通常先于毛囊间表皮黑色素细胞受累；毛囊性白癜风表现为突出的白发（仅有或之后出现皮肤白斑），但不局限于色素脱失的区域；在毛囊性白癜风中，黑色素细胞及其前体在表皮基底层和毛囊中均不存在；毛囊性白癜风可能是白癜风和斑秃的桥梁，机理可能为毛囊黑素细胞中存在某个共同抗原而被特异性地靶向，而毛囊性黑素细胞和前体的缺失可能预示着较差的预后。
参考文献：
1.GanEY,Cario-andréM,PainC,etal.Follicularvitiligo:Areportof8cases[J].JAmAcadDermatol,,74(6):-.
2.EzzedineK,AmazanE,SéneschalJ,etal.Follicularvitiligo:anewformofvitiligo[J].PigmentCellMelanomaRes,,25(4):-.
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