第三节术后常见问题、并发症及其处理的问题解答
术后并发症包括术后早期（一般指术后3个月内，但多数情况下主要指术后1个月内）和术后后期并发症（术后3个月或以上）。术后早期并发症主要有：浅前房、早期滤过泡失败、炎症、前房积血等；术后后期并发症主要包括后期滤过泡失败（即眼压不降）、低眼压、低眼压性黄斑病变、薄壁滤过泡、滤过泡渗漏/破裂或感染、眼内炎、白内障等。本章就一些常见的问题和主要的并发症进行讨论。
一、浅前房原因有哪些？浅前房分几级？引起低眼压性和高眼压性浅前房的原因有哪些？
浅前房分低眼压性和高眼压性浅前房。
低眼压性浅前房原因包括：
①结膜缺损渗漏；
②滤过过强；
③脉络膜脱离；
④房水生成减少（如炎症、低分泌睫状体休克等）。分别见下文问题二~五解答。高眼压性浅前房原因处理参考本节问题六解答。
浅前房分三级。
Ⅰ级：周边部虹膜与角膜内皮接触，中幅部（虹膜中央区）前房仍存在；
Ⅱ级：瞳孔区晶状体与角膜内皮之间的前房仍然存在，但其余区域的虹膜和角膜内皮接触；
Ⅲ级：前房消失，虹膜、晶状体和角膜内皮完全接触。
二、结膜缺损渗漏致浅前房、低眼压及处理
结膜缺损将导致术后结膜伤口渗漏，结果是浅前房、低眼压。
结膜缺损有：
①术中发现并经修补的结膜撕裂口愈合不良；
②术中结膜纽扣样小孔（剪尖穿破、注射针孔或巩膜瓣缝线外露的穿破孔）；
③结膜切口有眼球筋膜嵌顿而致愈合不良；
④结膜瓣切口太低，几乎和巩膜瓣切口平齐，结膜愈合不良，见图4-3-1。
裂隙灯下检查滤过区结膜是否有缺口渗漏方法：在结膜囊内或滤过泡处滴入2％荧光素钠溶液并轻微压迫滤过泡上缘，即可发现缺口处呈绿色溪流现象（Seidel试验），分主动溪流（主动渗漏，未施加压力自行渗漏）和被动溪流（被动渗漏，给予压力出现渗漏）见图4-3-1。
结膜缺损处理如下：
（1）如果是小的结膜裂孔或估计难以缝合的结膜缺损（如纸样菲薄的结膜），处理方法有：
①常规保守治疗，给予局部促伤口愈合的药物（如小牛血去蛋白提取物滴眼液或凝胶、表皮生长因子滴眼液、促成纤维细胞生长因子滴眼液或凝胶）和抗生素眼药水；
②组织粘连剂、治疗性绷带包扎等；
③若经上述处理后3~7天仍无好转的菲薄结膜裂孔，可考虑给予20％血清或自家血清滴注（抽取患者血液15~20ml，离心后取上清液（全血清），置4℃冰箱保存，每1小时1次，连续5~7天），如果伤口处有房水不断流出（伤口渗漏），建议同时加局部纱枕。
图4-3-1结膜伤口渗漏、愈合不良
A：结膜切口有眼球筋膜嵌顿（黑箭头），导致该处愈合不良；同时结膜瓣切口太低，几乎和巩膜瓣切口平齐（白箭头），该处结膜也愈合不良，有渗漏
B：蓝箭头示意局部结膜愈合不良
C、D：术后早期结膜有后退（C，绿箭头），该处见溪流（D，红箭头）
E~H：滤过区正中结膜有一针孔撕裂（E），该处见荧光素溪流（F），经过一周常规保守治疗无明显好转，给予自家血清滴注（每1小时1次，连续5天）+局部纱枕，渗漏处伤口愈合，滤过泡隆起（G）无荧光素渗漏（H）
（2）如果是较大的结膜裂孔或经上述处理后3~7天仍无好转的菲薄结膜裂孔，可考虑手术修复：
①羊膜移植（羊膜覆盖或羊膜填充）术；
②结膜缝合术，包括直接缝合：重新制作新的结膜瓣修复缺口（沿原滤过泡周围将结膜剪开，充分游离其周围健康结膜组织以形成一个大而松弛的新结膜瓣。接着把邻近滤过区的角膜上皮刮掉，将游离的新结膜瓣拉下覆盖原滤过区，用10-0尼龙线作2~3针间断缝合将结膜瓣边缘固定于刮去上皮的角膜上）以及鼻下或其他地方转移结膜瓣进行修补。
结膜伤口渗漏重在预防。
纸样菲薄的结膜应采用褥式缝合（参考第二章第二节图2-2-2B和图2-2-4E、F）无论采用连续缝合还是褥式缝合都可先松动缝合后拉紧；
勿在滤过区域作结膜下注射；
巩膜瓣缝线端应埋藏于巩膜组织下；
制作角膜缘为基底的结膜瓣时，边缘要整齐对合好，有学者建议分层缝合（参考本章第二节问题三十四解答）；
以穹窿为基底结膜瓣应向前覆盖到角膜缘切口前约~2mm处，两端8-0可吸收线要牢固固定在角膜缘上，中间必要时可以10-0可吸收缝线或尼龙线多针间断或连续缝线固定于角膜浅层（参考第二章第二节图2-2-3）。
需要联合应用抗代谢药物的患者，原则上尽量采用以角膜缘为基底的结膜瓣，如果需要用抗代谢药物，应避免接触结膜切口边缘导致伤口愈合不良（参考本章第二节问题十三解答）。
著者体会：对于结膜缺损和渗漏，如果不是特别严重，不要急于手术干预！手术造成的进一步损伤和炎症，将加重浅前房、低眼压，建议保守治疗为先，同时防止局部感染。
三、术后早期滤过过强致浅前房、低眼压及处理
显而易见的表现就是大而弥散的滤过泡、浅前房、低眼压。低眼压往往伴随前房积血、脉络膜脱离。
处理方法一，用散瞳眼药水眼药膏处理，可先使用短效散瞳药，如复方托吡卡胺，效果不明显改阿托品。临床观察到两者交替使用效果更好；
方法二，局部用小纱枕（约10mm长×10mm宽×5mm高，可用包眼用的纱布眼垫剪成10mm大小，数块叠加一起，大概5mm厚度，用胶布固定）在滤过区加压，减少房水自巩膜瓣流入结膜下组织。嘱咐眼睛稍向下注视，睡眠或闭眼时取下来。这种方法值得推荐，因为可以随时在裂隙灯下观察前房恢复情况。有些患者仅用纱枕一两小时，前房就恢复了；
方法三，加压绷带包扎，注意睡眠或闭眼时应取下来（图4-3-2）。
治疗滤过过强导致的低眼压、浅前房，需要耐心，一般经过局部、全身抗炎药物，散瞳，局部纱枕等措施处理，绝大多数患者是能够恢复的。事实上，有些患者，如小儿、年轻人开角型青光眼，由于术后滤过道瘢痕化强烈，滤过过强还有利于减少瘢痕化的进程（术中有意识做较少的缝线或较松的缝线）。只要没有角膜内皮遭受严重损害的风险，不建议急于手术干预。正如上文提到，任何手术干预都会造成进一步的炎症和低分泌，导致前房进一步变浅。参考本节问题四解答。
四、术后早期浅前房、低眼压伴脉络膜脱离及处理
脉络膜脱离通常分为两种类型：浆液性脉络膜脱离和出血性脉络膜脱离。
绝大多数浆液性脉络膜脱离是继发于术后数天浅前房、低眼压。B超协助确诊，见图4-3-3A、B。超声生物显微镜（UBM）能发现同时伴有的睫状体脱离。但为防止感染，术后早期（尤其术后两周内）一般尽量避免接触性检查。
术后早期浅前房、低眼压伴脉络膜脱离的处理同问题三解答所述，同样是局部、全身加强抗炎治疗、散瞳、脱水，同样需要耐心。没有耐心，急于手术干预，包括前房形成术或者脉络膜上腔放液联合前房形成术，往往无济于事或收效甚微，第二天又见前房变浅！然后又上手术，结果前房不但不恢复，反而局部炎症更重、患者失去信心术者心急火燎……
关于这一点，著者在全国各地讲学时，解答过无数相同的问题。著者深刻体会到，一旦发生脉络膜脱离，至少需要2周左右才能恢复（最长观察到的恢复时间是28天）。因为眼内处于低分泌状态，是需要一定时间纠正的，这就是和时间赛跑。在治疗过程中，让患者信任你、配合你至关重要，因为浅前房对患者的直接影响就是视力差（一般无痛，与发生恶性青光眼有痛区别），失去患者的信任，治疗无从下手。所以需要向患者解释（这个视力是会随着前房的恢复而恢复的），获得患者的配合。另外，著者发现，但凡睡眠不好的患者，前房恢复特别慢。有些经常焦虑、彻夜难眠的患者，开始是浅前房、低眼压，后来还可发展为浅前房、高眼压（恶性青光眼）！所以睡眠好非常重要。给予一定的镇静剂如艾司唑仑或唑吡坦睡前服用有很大帮助。让患者尽快出院，回家睡好、休息好，能加快恢复。
4-3-2术后早期浅前房、低眼压
A：术后第一天大而弥散的滤过泡，伴浅前房、低眼压
B：鼻侧二次手术后大滤泡（绿箭头）、浅前房，蓝箭头示意上方第一次手术区瘢痕化
C、D：用散瞳滴眼液眼药膏处理后前房加深
E：示意局部用小纱枕在滤过区加压
F：示意加压绷带包扎
出血性脉络膜脱离，典型的表现具有中心接触（接吻式）的巨大暗红色棕色球状隆起，可能是由于脉络膜毛细血管破裂所致，见图4-3-3C、D。
前房形成术或脉络膜上腔放液+前房形成术手术适应证：
①保守治疗1~2周左右无好转迹象；
②角膜内皮细胞计数少，Ⅲ级浅前房（角膜内皮-晶状体接触），估计不能耐受长时间无前房致角膜内皮严重受损；
③严重（高隆的）脉络膜脱离和睫状体脱离（脱离范围大如°和接吻式脉络膜脱离），保守治疗无好转，且威胁到黄斑区者。
（1）前房形成术：表面麻醉下，前房内注入黏弹剂，调节眼压适中。
（2）脉络膜上腔放液联合前房形成术：表面麻醉下，在颞下方距角膜缘5~7mm处，（可结合B超和UBM结果，根据脱离最高的地方进行放液。必要时做颞下和鼻下两个象限的放液）。放射状剪开结膜，止血、分离结膜下组织，暴露巩膜，用巩膜穿刺刀，放射状切开巩膜浅层，长约2~3mm，逐渐深入，当打开脉络膜上腔时，会有淡黄色或无色液体或血性液体溢出，轻压创口边缘，会逐渐放出大量液体。巩膜创口一般不需缝合，结膜创口烧灼粘合抑或10-0尼龙线缝合。前房穿刺并注入黏弹剂，形成前房。术后加强抗炎和抗感染，见图4-3-3E、F。
图4-3-3G~R介绍著者诊治过的一例术后发生的低眼压、浅前房伴巨大出血性脉络膜睫状体脱离病例。
图4-3-3术后早期睫状体、脉络膜脱离
A：B超示意浆液性脉络膜浅脱离声像
B：UBM示意睫状体脱离
C、D：典型出血性脉络膜脱离，B超示意接吻式的脉络膜上腔出血声像（D）
E、F：脉络膜上腔放液联合前房形成术。当打开脉络膜上腔时，可见淡黄色液体溢出（E）。前房穿刺并注入黏弹剂（F），形成前房
G~R：男性，53岁，医院行小梁切除联合白内障超声乳化吸除术后第一天即发生浅前房，眼压9mmHg。一周后来诊做进一步处理。检查发现，左眼视力HM/眼前10cm，眼压6mmHg；上方滤过泡中等隆起，无渗漏（G），瞳孔区晶状体缺如，未见晶状体后囊膜，可见脉络膜脱离高度隆起（H、I），伴睫状体及锯齿缘脱离（J），B超提示脉络膜上腔出血声像，接吻状（K）。局麻下行左眼颞下方脉络膜上腔放液术（23G穿刺刀辅助下）（L），放出大量暗红色血液（M），前房注入BSS、并逐步调整23G穿刺刀的位置，使脉络膜上腔液体尽可能排出（N）。术毕，结膜下注射曲安耐德（TA）10mg。术后加强抗炎，局部全身给予激素类抗炎药物一周，裂隙灯检查，瞳孔区清亮（O、P），眼底后极部平伏（Q），B超也证实脉络膜平伏、仅周边部尚未完全复位（R）。视力+11D矫正0.2（图片L~N由刘文主任医师提供手术录像剪辑）
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